中医疼痛靶向治疗学的创建及实践
韦绪性全国名老中医博士研究生导师（师承）
安阳职业技术学院医药卫生学院韦绪性二级教授 主任中医师
摘要：中医疼痛靶向疗法是以辨证论治为指导，运用药物外治和非药物外治等疗法作用于“靶点”，多环节、多靶点治疗各种疼痛，或依据药物的性味归经，选取适当的中药，灵活选用内服法，使药力直达病所之“靶点”，以提高疗效的治疗学体系。疼痛靶向治疗系用于治疗肿瘤的一种疗法，即针对已经明确的致癌位点而选择相应的治疗药物，使药物进入体内特异部位而发生治疗作用。其优点是定向精确，治疗的针对性强。中医疼痛靶向治疗借鉴现代医学这一治疗肿瘤的思路，并经作者长期的理论研究和临床实践，编写了由我国著名中医疼痛学家刘长信、唐学章教授任名誉主编，韦绪性教授任主编的《中医疼痛靶向治疗学》，该书的出版标志着我国中医疼痛学二级学科的建立，书中分别介绍了疼痛靶向疗法的优势、疼痛靶向的论治步骤、疼痛靶向止痛疗法的临床运用等内容。
关键词：疼痛 中医靶向疗法 理论探讨、临床实践。
一、中医疼痛靶向疗法的优势
“中医疼痛靶向疗法”具有鲜明的特色和优势，具体体现在简、便、验、廉、捷等方面，而且临床运用范围甚广，疗效确切，尤其对老幼及虚弱之体、不能服药之证、不肯服药之人、攻补难施之时，运用疼痛靶向治疗更显其长。
1.疗法丰富：仅笔者主编的《中医痛证诊治大全》和《中西医临床疼痛学》所载的各种外治疗法和方药即涵盖临床各科疼痛。非药物外治疗法，如针灸、推拿、按摩、挑割、刮痧、捏脊、指压、拔罐、竹筒、牵引、结扎、埋藏、放血、咂吸、冰敷、水疗以及针刀，微创等。药物外治疗法，如热熨、冷敷、湿敷、蜡敷、药栓、膏药、药枕、药垫、吹药、滴药、熏蒸、药浴、药酒、蛇毒、蝎毒、蜂毒、脐疗、注射、中药灌肠、㗜鼻、滴耳法、吹耳法、滴鼻、吹鼻、滴眼、擦牙、烟雾、舌下含化、肛门给药、阴道给药等法。
2.剂型众多：常用剂型的药物，如外用膏剂、散剂、锭剂、栓剂、酒剂、酊剂、贴敷剂、油剂、气雾剂、膜剂、
离子透入剂、注射剂等。其中仅常用的贴敷剂就有泥剂、浸剂、散剂、糊剂、饼剂、丸剂、锭剂、膏剂（煎膏、药膏、膏药）等。
3.给药途径广泛：除了口服药物外，尚有滴耳法、吹耳法、滴鼻法、吹鼻法、滴眼法、擦牙法、烟雾法、舌下含化法、脐部给药法、熏蒸浴洗法、肛门给药法、阴道给药法等。这些极其丰富的治疗方法、剂型、途径，具有运用范围广泛，疗效确切，价格低廉，易于运用等特点，是中医疼痛临床的一大优势。
4.疗效快捷：适应了卒痛的临床特点，系“应急止痛”的重要举措。许多外治疗法、如针灸疗法，多属于“中医药适宜技术”，每获针到痛除之效，因其“简、便、验、廉”，便于运用和便于推广，以及作用快捷，而收到独特的疗效。
5.使用方便：“靶向疗法”随时可用，易于及时治疗。由于现代生活节奏快，人们压力大，故颈肩腰腿痛、骨关节痛和急性扭伤、拉伤的人群日渐增多。据调查，真正能及时治疗的患者只有1５％。治疗疼痛应科学应对，因此疼痛的轻症应首先使用“靶向疗法”。
6.一举三得：“靶向疗法”可以降低口服药用量，增加安全性，减少经费，可谓“一举三得”。在很多情况下，用药越多，时间越长，产生的副作用就越大。“靶向疗法”直接作用于局部，有些患者甚至不用服药，可以有效减少口服药的用量，避免许多祛邪止痛药损伤脾胃等副作用。因此，从医疗安全和节约用药、减少经费角度，也应首先考虑使用靶向疗法。
7..整体调理：中医学的治疗思想重视整体，“中医疼痛靶向疗法”虽然强调局部的治疗作用，但其中的内服药物疗法、外治疗法、针灸疗法等，通过多环节、多个靶点的综合治疗，其疗效已不仅仅是“靶点”的直接作用，而是通过改变机体气血阴阳失调的内环境，逆转病理过程，实现“通则不痛”“荣则不痛”。
8.安全可靠：非药物外治疗法，如针灸、推拿、挑割、刮痧、捏脊、指压、拔罐、竹筒、牵引、等疗法几乎无副作用；药物外治疗法，如热熨、冷敷、湿敷、蜡敷、药栓、膏药、药枕、药垫、吹药、滴药、熏蒸、药浴等疗法副作用也很少见。由于“中医疼痛靶向疗法”是施术于体表，透过皮肤、黏膜的渗透作用取得治疗效果，因此，“靶向疗法”较内服疗法安全可靠，副作用小，并且可以避免意外事故的发生。诚如《理瀹骈文》所说：“外治法治而不效，亦不致造成坏症，尤可另易他药而收效，未若内服不当则有贻误病机之弊。”
二、中医疼痛靶向论治的步骤
疼痛靶向的论治步骤共分三步，即“抓主症，从标止痛”“辨病性，从本治痛”“防复发，“杂合以治”兹简介如下。
（一）抓主症，从标止痛
抓主症要以主诉为线索，以兼症为佐证和鉴别，了解疼痛发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等，从而为辨证论治提供可靠依据。尤其是在诊治疑难疼痛病或急重症过程中，常遇到症状繁多，病因复杂，病性交错，病位难分，虚实互见的情况，这就更要抓主症，解决主要矛盾。主症往往能揭示疾病本质，可作为辨证的主要依据，它可以随着病机的转化而发生改变。临床辨证抓住了主症，即是抓住了疾病的主要矛盾。由于疼痛并非独立存在，而常与其他繁多的症状交织在一起，所以，当病情复杂，主次难辨时，就需运用四诊手段从疾病的因果关系上来确定主症。例如“腹痛”往往与发热、呕吐、泄泻或腹胀、便秘并存，若先出现发热，吐泻等症，而渐见腹痛，且疼痛不剧，则难以诊断为腹痛；若腹痛剧烈，而渐至发热、吐、泻，则腹痛的诊断自可当即立断。抓主症还必须详问病史及治疗经过，因为病程阶段不同，其主证、次证可以相互转化。如悬饮初期，其主要表现为胸闷、咳嗽、气短、呼吸不畅等，经用宣肺逐水等法治疗，饮邪渐得祛除，则胸闷、气短诸症消失，而又出现胸痛、干咳、咳则加剧等症，此时胸痛就已上升为主症。由此说明，抓主症的重点在于权衡病情的轻重变化，分析疾病的先因后果，审辨证象的真假异同。
—般而言，卒痛大多具有发病急，变化速或病情较重的特点。持续或剧烈的疼痛，不但可使患者精神、心理上遭受折磨，且每有厥脱之险。故对痛证的治疗，重在积极采取以外治为主的“靶向疗法”，此疗法多可迅速止痛。如其中的放血疗法，因其具有开窍通痹，宣通经脉等作用，用于治疗气滞血瘀，经脉闭塞所致的各种急性疼痛，多有立竿见影之效。再如用搐㗜鼻疗法治疗偏头痛、用噙化法治疗真心痛，用热熨法治疗肩凝证，用手针疗法治急性腰痛，用水针疗法治疗腰胯痛等，每获速效。总之“从标止痛”实乃“急则治标”的权宜之计，其目的是尽快减轻病人的痛苦，使病势发展逆转，为“从本治痛”争取更多的时间。然而，对有些痛证的病因尚未弄清之前，绝不能见痛止痛，还要从疼痛的部位特性、程度等方面寻求病因，确诊病证。否则，就易掩盖病情真象，而贻误病机。例如临床上常见的急性腹痛，在其确诊之前不可冒然单纯止痛，以免延误病情，造成不良后果。
（二）辨病性，从本治痛
在一般情况下，应当先治其本，后治其标，这是因为随着病变主要矛盾的解决，许多次要矛盾也往往迎刃而解。在特殊情况下，则应该根据病情的轻重缓急，以“急则治其标，缓则治其本”，或“标本同治”原则为指导，确定具体的治疗步骤。《素问·阴阳应象大论》中的“治病必求于本”，旨在说明治病必须寻求疾病的“阴阳变化”之本。后世对“治病求本”的认识多有发挥，主要是指治疗某些疾病时，必须要寻求其根本原因，并针对根本原因进行治疗，丰富了其内涵，也颇合临床实际。
痛证的病性，有虚实寒热之不同，宜详察细辨，分而治之。如在寒性疼痛中，凡疼痛卒作，痛处较固定，表现为冷痛、掣痛、紧痛，得温痛减，遇寒痛增，舌苔薄白，脉浮紧或弦紧者，为寒邪凝滞，脉络缩踡所致，治宜辛温散寒，同时据其经络所属，分别配伍引经止痛药；若痛势绵绵，时作时止，喜温喜按，伴畏寒肢冷，小便清长，大便稀薄，脉沉弦或沉迟无力者，多属阳气亏虚，脉络失养所致，治宜温补阳气，散寒止痛，并视其以何脏为主，而治有主次；若其痛或剧或缓，痛处有灼热感，多表现为肿痛、切痛、跳痛、得凉则稍减，苔黄，脉数大等，为火热内盛，壅遏气血所致，治宜清热泻火，或通里攻下；若隐隐灼痛或烦痛，绵绵不休，伴见低热盗汗，五心烦热，或肢体烦痛，舌质红少苔，脉弦细数者，为阴虚火旺，脉络挛急所致，治当养阴清热，缓急止痛；若起病较缓，其痛多为隐痛、空痛、酸痛，痛势绵绵，或久痛不愈，痛处喜按，遇劳即甚，休息则减，多为正虚不荣、不充、不润、不煦所致，治当补虚止痛，并据其病因和病位的不同，而分别采取相应的补虚之法。尤其要指出的是，治疗“虚痛”切不可拘于“通则不痛”“痛随利减”之说，而肆用通利、攻逐之剂，否则，必犯“虚虚”之戒，致使痛势益甚。若疼痛起病急，病程短，病情重，变化快，其疼痛多为胀痛、刺痛、结痛、掣痛、绞痛等，痛势剧烈而拒按，多为气滞、血瘀、寒凝、虫积、食滞等实邪阻滞脏腑，遏壅经络，不通则痛。治宗“通则不痛”之旨，并据病邪性质及所阻部位之不同，而运用不同的“通”“利”之剂。
（三）防复发，杂合以治
痛证初愈之时，若失于调治，则正虚邪恋而疼痛易于反复发作。如周学海《读书笔记》云：“盖凡大寒大热病后，脉络之中，必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流畅，元气终不能复，甚有传为劳损者。”痛证尤其如此。故病后邪气虽已去大半，但为了防止邪气留恋而病复，应给予适当的善后调治。“杂合以治”思想源于《素问·异法方宜论》，如谓：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”疼痛病位广泛，病机复杂，在恢复阶段尤其要遵循“得病之情，知治之大体”之理，学“圣人杂合以治”，使病证和治疗“各得其所宜”，达到各类痛证虽“治各不同，皆愈”的目的。瘥后综合调摄之要，就是要采取顺应四时，调摄情志，运动健身，配合食疗，重视外治疗法等措施，以促进患者的顺利康复。
三、中医疼痛靶向治疗的临床运用
疼痛靶向治疗的临床运用范围甚广，本文仅以腰椎骨质增生症为例，介绍如下。
腰椎骨质增生症大抵属于中医学“骨痹”范畴。在《黄帝内经》中已有“骨痹”病名的记载，并说:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣……。用肾与骨的内在生理和病理变化，充分揭示了骨质增生的内在因素，主要是由肾气虚、不能生髓、充骨，而致骨的退变，所以本着“肾主骨”“肾之合骨也”“肾生骨髓”“治肾亦即治骨”的理论为指导，在临床上对腰椎骨质增生的治法应补益肝肾，俾肝血充足，肾精充盈，髓生骨壮，还应活血化瘀，疏通经脉，理筋止痛。
（一）抓主症，从标止痛
腰椎骨质增生症的病因病机虽然复杂，但总不外肾虚为发病的根本；感受外邪、劳伤、七情等因素为标。肾与腰二者互为致病的因果关系，如肾虚引起腰病，腰病反过来又加重肾虚，因腰为肾之府，往往形成恶性循环。因此，从风、寒、湿等方面治标时，应酌情兼顾肾虚。
1.小针刀疗法：定点取压痛点最明显处，常规消毒，铺孔巾，用“汉章”牌Ⅰ型小针刀在定点处进针刀，刀口线方向与骨刺的竖轴垂直，作剥离松解术。术毕用创可贴贴刀口，每周治疗 1 次。
2.中药离子导入疗法 ：处方:乌梢蛇10g，用白酒100ml浸泡10天。乌梅10g，木瓜10g，威灵仙10g，透骨草10g，鹿衔草10g，丹参30g，皂角刺30g，骨碎补15g，鸡血藤20g，加水约750ml，煎煮30min，滤取药液约500ml，兑入乌梢蛇酒密封备用。 用法:取纱布垫2块，以药液20mL浸透后贴敷患处，将治疗机正负极板放在纱布垫上，固定好，开机。每日1次，每次20min，15次为一疗程，间隔5～7天。
3.穴位注射疗法：取穴 ：阿是穴、肾俞、腰阳关、委中。方法 ：每次选 1～2 穴，用 10mL 注射器，6号针头抽取当归注射液 4mL、 维生素 B12 0.5 mg，在选定穴位进行穴位注射，每穴注入药液1～2mL，隔天治疗1次，2周为 1 个疗程。
4.拔罐疗法：取穴根据腰椎Ｘ线片显示的腰椎病变部位，取相应腰椎上下督脉经穴和双侧华佗夹脊穴，另取肾俞、委中、承山及腰部阿是穴。每次选取３～５穴，拔以火罐，留罐15min，起罐时可见罐中所拔部位微紫充血，即可取得满意效果。隔天１次，14次为１个疗程。
5.中医靶向止痛疗法中成药：中成药治疗本病具有简、便、验、廉等特色，并且疗效可靠，兹选择几种常用的中成药，介绍如下。
（1）骨通贴膏
主治：寒湿、瘀血阻络所致的关节肿痛，痹痛等。
外治法：外用，将药膏贴敷患处，一般贴敷时间不超过12小时，每日1次，7次为一疗程。孕妇及皮肤过敏、皮肤破溃者禁用，如果贴敷后皮肤出现潮红、瘙痒者，应减少贴敷次数。
（2）骨质增生镇痛膏
主治：用于风湿瘀阻所致骨性关节炎、风湿性关节炎，症见关节肿胀、麻木、疼痛、活动受限。
外治法：贴患处，一日1～2次皮肤破损处勿贴，若出现皮疹或过敏反应则停止使用，孕妇忌用。
（3）骨刺痛涂膜剂
主治：用于颈椎、腰椎、四肢关节骨质增生引起的肿胀、麻木、疼痛、活动受限。
外治法：涂膜剂。每瓶30g。涂于患处，一日2～3次。用量视患者疼痛情况而定或遵医嘱。若用药后局部皮肤出现瘙痒、潮红、点状红丘疹，可停药，待上述症状消失后继续使用。
（4）骨刺消药垫
主治：用于颈椎、腰椎骨质增生，软组织增生，关节腔狭窄及风湿关节炎等疾病。
外治法：药袋辅料；1个/袋。外用，除去外包装，取出药垫穿套在患处，长期穿戴，每个药垫可用30～50日为1个疗程，轻症1个疗程，重者2～3个疗程。孕妇禁用。
（二）辨病性，从本治痛
本病之内因常责之年老体衰，肝肾亏虚，气滞血瘀。外因则主要为风寒湿邪之侵淫，及外伤劳损。该病各证虽然病机有共性，但随其对周围肌肉筋腱的影响及体质、病程的不同，临床证候有异。结合病因病机，临床主要表现可分为四证。
1.肝肾阴虚
证候：形体偏瘦，骨关节病处疼痛，局部有灼热感，得热则痛增，得冷则痛减，关节屈伸不利，甚至关节畸形或强直，面色潮红，唇干口苦，二便短少，或伴头晕耳鸣，腰酸膝软，烦躁不安，夜眠不实，脉弦细数，舌质红，苔少或薄黄。
治法:滋补肝肾，养阴清热。
方药：知柏地黄丸加减。
处方：熟地15g，山萸肉15g，山药25g，茯苓25g，丹皮12g，泽泻9g，知母12g，黄柏12g，白芍12g，威灵仙15g，杜仲12g，制马钱子0.9g(分冲)。 疼痛明显者，加延胡索15g、乳香15g、没药15g；活动不便者，加木瓜20g、菟丝子30g、怀牛膝15g；兼虚热者，加青蒿12g、鳖甲(先煎)15g；兼湿热者加土茯苓40g、车前子15g（包）。
2.寒湿痹阻
证候：骨关节疼痛时轻时重，遇阴雨天疼痛加重，肢体重着，脉弦紧，舌质淡，苔薄白。
治法:祛风散寒，渗湿蠲痹。
方药:独活寄生汤加减。
处方：独活20g，桑寄生25g，秦艽12g，防风12g，制川乌15g，干姜15g，细辛3g，当归20g，白芍15g，川芎15g，炒杜仲15g，川牛膝15g，党参25g，桂枝15g，薏苡仁30g。关节活动不利者，加鹿衔草15g，川木瓜30g；疼痛甚者，加蜈蚣2条，制乳香15g，制没药15g，兼痰湿者，加胆南星15g，陈皮15g，清半夏12g；久痹不愈者加乌梢蛇15g，地龙15g。
3.脾肾阳虚
证候：骨关节胀痛，有冷痛感，屈伸不利，喜按摩及温熨，遇冷则痛剧，畏寒，面色萎黄，口淡乏味，小便清长，大便偏溏，脉沉细弱，舌质淡，苔薄白。
治法:温补脾肾，散寒止痛。
方药:温阳蠲痹汤加减。
处方：熟附子15g（先煎），川乌15g（先煎），鹿角片12g，制马钱子0.9g(分冲)，干姜15g，党参25g，黄芪25g，山药25g，骨碎补15g，狗脊15g，淫羊藿12g，炙甘草15g。兼风湿活动，疼痛剧烈，阴雨加重者，加五加皮15g，羌活15g，独活20g，寻骨风20g；肢冷怯寒、脉沉迟者，仙灵脾25g，菟丝子30g；骨节酸痛者，加川木瓜30g、威灵仙15g；兼血瘀者，加鸡血藤30g，丹参12g；兼气血亏虚者，加黄芪25g，党参25g，当归15g，熟地15g。
4.瘀血阻络
证候：骨关节久痛不止，疼如针刺，昼轻夜重，稍事活动后局部疼痛可有所减轻，脉沉细涩，舌质偏黯有紫色，或有瘀斑，苔薄白。
治法:理气化瘀，通痹止痛。
方药:血府逐瘀汤加减。
处方：当归15g，桃仁12g，红花12g，羌活15g，秦艽12g，桂枝15g，薏苡仁30g，丹皮15g，赤芍15g，川牛膝15g，五灵脂15g，地龙12g，鸡血藤30g。局部刺痛明显者，加地鳖虫6g,穿山甲12g；腰以上痛加姜黄12g；腰以下痛加续断15g；痛剧不止者，加乳香15g，没药15g，川乌(先煎)15g；兼阳虚者，加制附片15g（先煎），干姜15g；兼肝肾阴虚者，加枸杞子15g，熟地15g，山萸肉15g；疼痛剧烈者，加鸡血藤30g，威灵仙15g，制马钱子0.9g(分冲)，分4次服。
（三）防复发，杂合以治
骨质增生症的病因迄今未明，多归属于老年性退行性病变的范畴，关于其病因病机假说甚多，如机械说、机能说、血管障碍、新陈代谢障碍、内分泌障碍等。基本认识是在内因基础上，由外因的诱发而导致发病。因此应采取相关靶向止痛疗法。
1.理疗法：理疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。方法可用高频(微波、超短波)、低中频电疗(如TENS，间动电疗，电脑中频)、超声波、磁疗等。可加速炎水肿消退和松弛肌肉。
2.牵引疗法：这也是常见的腰椎骨质增生治疗办法，就是通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使腰部部相对固定于生理曲线状态，从而使腰椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症患者。
3.手术治疗:对保守疗法无效者，可采用切除增生的唇样变病理骨质，松解局部粘连的软组织等法。但疗效不理想。
4.动静结合：适度运动。避免长期剧烈运动，活动时力度不要过大。因为长期剧烈运动可使骨骼、关节周围的肌肉、韧带、关节囊，受到过度牵拉、出血，血肿机化，钙质沉着，容易诱发腰椎骨质增生。