摘要：

痛证是临床最常见之症候，自古医家对其病机多有阐发。本文基于《黄帝内经》及后世医家之论述，系统梳理“不通则痛、不荣则痛、不松则痛、不正则痛、不平则痛”五者之理论源流与内涵，并着重探析五者之间由浅入深、由局部到整体、由病理到结局的层递关系。笔者认为，“不通”为疼痛之始动环节，“不荣”为疼痛之根本原因，“不松”为疼痛之枢纽，“不正”为疼痛之结构基础，而“不平”则为五种疼痛之总纲与总归宿。五者并非孤立存在，而是以“平”为目标的有机整体，共同构成中医痛证病机理论的完整体系。

关键词： 不通则痛；不荣则痛；不松则痛；不正则痛；不平则痛；以平为期

一、引言

疼痛是临床最常见的症状，也是困扰人类健康的核心问题之一。中医学对痛证的认识源远流长，《黄帝内经》第一次对其总结，后世医家不断丰富发展。长期以来，中医痛证病机理论以“不通则痛”与“不荣则痛”为两大支柱。然而，随着临床实践的深入与疼痛学科的不断发展，单纯以“通”“荣”两端概括所有痛证，实有以偏概全之嫌。近年来，学界在继承经典的基础上，逐渐提出并完善了“不松”“不正”“不平”等病机理论，使中医痛证病机体系日臻完备。

笔者针灸基础与临床三十余年，深感五者之间并非简单的并列关系，而是有着深刻的内在逻辑与层级结构。本文试图以针灸学科视角，结合经典文献与临床实践，对五者之关系作一系统探析。

二、五机分论

（一）不通—痛之始动

“不通则痛”是中医痛证理论的基石。《素问·举痛论》系统阐述了寒邪致痛的机制：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”

寒凝收引、热结壅塞、气滞血瘀，皆可导致经脉气血运行受阻，发为疼痛。其临床特征为实证拒按、痛处固定、刺痛持续。

“不通则痛”揭示了疼痛最直接的病理环节——气血运行障碍。无论是外邪侵袭、内伤七情，还是跌扑损伤，最终均可归结为“不通”。正如《素问·调经论》所言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气”，经隧闭塞则痛生。其治疗大法为“通”~~散寒通阳、泻热通腑、行气活血、破瘀消癥、通调经络，总以恢复气血“流通”为要。

（二）不荣—痛之根本

《素问·举痛论》指出：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛”，明确将“血虚”与疼痛直接关联。《素问·五癃津液别》云：“髓液皆减而下......虚故腰背痛而胫酸”，指出精亏髓减可致虚痛。

“不荣”指气血阴阳亏虚，脏腑经络失于濡养温煦。其疼痛性质多为隐痛、空痛、酸痛，喜温喜按，劳累加重、休息缓解。与“不通则痛”之实证不同，“不荣则痛”属虚证范畴，若误用通法反伤正气。清代刘恒瑞强调“通则不痛”仅适用于实证，此论甚为精当。“不荣则痛”的治疗当以“荣”为法~~温补阳气、滋阴养血、填精益髓，使气血充沛、脉络得养则痛自止。

（三）不松—痛之枢纽

“不松则痛”源于《内经》对经筋理论的论述。《灵枢·经筋》详述了经筋系统“主束骨而利机关”的功能。寒邪收引则筋脉蜷缩绌急；久劳伤筋则局部筋结横络卡压；气机郁滞则胀闷攻痛；神志紧张则虚性窜痛。

宣蛰人先生在《灵枢·经筋》理论基础上归纳出“痛则不松、不松则痛”“因痛增痉、因痉增痛”的发病规律，并提出“去痛致松、以松治痛”的治疗原则。这一认识将“松”从单纯的筋脉层面提升为痛证治疗的关键枢纽~~筋脉不松可致不通，气机不松可致不平，神志不松可致不荣。换言之，“不松”既是“不通”的结果，又是“不通”的原因，在痛证病机链条中处于承上启下的枢纽位置。

“不松则痛”的治疗以“松”为法~~燔针劫刺以松解筋结-、毫针透刺以疏散郁气、导引移情以安神定志。现代针刀医学的“横络解结”技术，正是此思想在临床中的具体应用。

（四）不正—痛之结构基础

“不正则痛”关注的是形体结构异常对疼痛的影响。《内经》虽未直接使用“不正”作为独立病机术语，但其对“骨正筋柔，气血以流”的论述已蕴含此意。《灵枢·本脏》言：“肾高则苦背膂痛......肾下则腰尻痛，不可以俯仰”，《素问·调经论》指出“形不正则邪气客之”。

“不正”涵盖三个层面：形体结构之不正~~骨节错位、筋出槽；气血运行之不正~~升降逆乱、清浊相干；情志行为之不正~~神机失调、形神俱伤。三者之中，形体之“不正”尤为根本~~骨错缝、筋出槽导致经络扭曲，进而气血不通，发为疼痛。1998年张吉林提出“椎间病”概念，以三维正脊疗法矫正椎骨错缝，正是“不正则痛”理论在临床中的系统实践。

“不正则痛”的治疗以“正”为纲~~正骨调形以通其路，理气活血以复其平，安神定志以养其荣。需特别指出的是，“正”不仅是治疗手段，更是一种状态回归~~使形体结构恢复常态，则气血运行的自然通道得以保障。

（五）不平—痛之总纲与归宿

“不平则痛”是对上述四者的高度概括与升华-。《素问·调经论》云：“阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”。《灵枢·小针解》曰：“平者顺也”一旦阴阳平衡被打破，人体即由生理状态转为病理状态，疼痛乃其重要表现之一。

“不平”的核心内涵是阴阳气血的动态失衡-。其临床表现为阴阳偏胜（阳胜则热、阴胜则寒）、营卫失调、气血逆乱等-。与“不通”之局部阻滞、“不荣”之物质亏虚不同，“不平”强调的是整体状态的失衡~~它既包含运行层面的失调（如气滞），也包含物质层面的不足（如血虚），更涵盖结构层面的异常（如骨错缝）。因此，“不平则痛”是比“不通”“不荣”更高层面的病机概括。

“  不平则痛”的治疗以“调”为法、以“平”为期。《素问·至真要大论》明言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。“调”意味着不偏不倚、补虚泻实、寒热并用，使人体重回“平”的健康状态。

三、五者之关系—层递与统

综观五者，其关系可从以下几个维度加以理解：

其一，由浅入深的层递关系。“不通”是疼痛之最直接表现，凡疼痛必有气血运行之碍，故为疼痛之始动；“不荣”揭示了“不通”背后的物质匮乏，气血充盈则运行有力，故为疼痛之根本；“不松”聚焦于筋脉系统这一气血运行的具体通道，筋脉不松则通道受阻，故为疼痛之枢纽；“不正”则指向更深层的结构异常~~骨错缝、筋出槽，此为“不松”与“不通”的结构性根源，故为痛之结构基础；“不平”则是上述一切的最终归结~~无论不通、不荣、不松、不正，本质皆是阴阳气血之“不平”，故为疼痛之总纲。

其二，互为因果的关联关系。五者并非孤立存在，而是互为因果、相互转化。骨节之“不正”可致筋脉之“不松”，筋脉之“不松”可致气血之“不通”，气血之“不通”日久可致脏腑之“不荣”，而“不荣”又可使筋脉失养而更“不松”、骨骼失养而更“不正”~~如此循环往复，形成痛证的恶性病理链条-。反之，治疗亦当循此链条逆向而解~~正其骨则松其筋，松其筋则通其络，通其络则养其荣，养其荣则复其平。

其三，以“平”为归宿的统一关系。五者之中，“平”居于最高位，是其余四者的共同归宿。“通”是为了“平”~~使气血运行恢复常态-；“荣”是为了“平”~~使气血充盈以维持平衡；“松”是为了“平”~~解除拘急以使筋脉柔和；“正”是为了“平”~~恢复形体结构之常态。无论采取何种治法，最终目标都是使人体回归“阴平阳秘”的健康状态。正如《素问·至真要大论》所言：“疏其血气，令其调达，而致和平”。

其四，虚实互补的辨证关系。“不通则痛”偏于实证，“不荣则痛”偏于虚证-，“不平则痛”则统括虚实两端。“不松则痛”可虚可实~~寒凝致痉属实，血虚失濡属虚。“不正则痛”多属结构性改变，可因外伤（实）而起，亦可因退变（虚实夹杂）而生-。五者合参，方能全面把握痛证的虚实寒热、表里内外，避免以偏概全之弊。

四、结语

“不通则痛、不荣则痛、不松则痛、不正则痛、不平则痛”五者，构成了中医痛证病机理论的完整体系。不通为疼痛之始动，揭示气血运行障碍这一最直接的病理环节；不荣为疼痛之根本，点明物质匮乏这一最深层的致病因素；不松为疼痛之枢纽，聚焦筋脉系统这一气血运行的通道载体；不正为疼痛之结构基础，追溯形体异常这一疼痛的结构性根源；不平则为五者之总纲与归宿，将一切痛证最终归结为阴阳气血的失衡状态，并以“以平为期”为治疗的终极目标。

五者之间，由浅入深、互为因果、虚实互补，最终统一于“平”。临床治痛，当以“平”为纲，审其不通者通之，不荣者荣之，不松者松之，不正者正之~~通、荣、松、正皆为手段，平乃目的。如此，方能执简驭繁，获得理想的临床疗效。

针道亦然。《灵枢·九针十二原》云：“欲以微针通其经脉，调其血气。”一针之下，既可通其不通，亦可荣其不荣，更可松其不松、正其不正，最终归于平。此乃针灸治痛之精髓，亦为中医痛证理论之灵魂。

（作者：山东第一医科大学第一附属医院疼痛科，主任医师，泰山学者，二级教授，山东省医师协会针刀医师专业委员会主任委员）