（1.山西省中西医结合医院 康复医学科，山西太原 030013；2.中日友好医院 针灸科，北京 100029）
肩袖间隙（Rotator interval,RI或Rotator cuff interval,RCI）位于肩关节前上方[1]，是肩关节前上方无肩袖肌腱覆盖的三角形区域[2]。Codman[3]于1911年首次报道冈上肌撕裂时发现在冈上肌腱、肩胛下肌腱之间有一纵行的裂隙，即肩袖间隙。之后Neer于1970年[4]和1980年[5]在其文章中先后提及了肩袖间隙这一概念。目前研究认为，肩袖间隙的上方边界为冈上肌前缘，下方边界为肩胛下肌上缘，内侧为喙突，肩袖间隙内可见喙肱韧带、肱二头肌腱和盂肱上韧带，还包括前上部关节囊及脂肪组织等[6]。肩袖间隙的本质属于肩袖的一部分，是肩袖最薄弱的部分[7]，连接冈上肌与肩胛下肌，其作用是可以限制肱骨头下移和肩关节外旋。Jost等通过对肩袖间隙的结构的分层，将其划分为4层[8]，第一层（最浅层）：由喙肱韧带的浅层纤维组成，止于冈上肌及肩胛下肌肌纤维的止点；第二层（中层）：由冈上肌及肩胛下肌的肌纤维组成，它们互相融合并与喙肱韧带相结合，其中一些冈上肌纤维穿过结节间沟并与肩胛下肌纤维融合并止于小结节。浅表的肩胛下肌纤维止于大结节，组成肱横韧带；第三层（深层）：由喙肱韧带的深层纤维组成，大部分止于大结节，小部分止于小结节并覆盖肱二头肌长头腱；第四层（最深层）：由盂肱上韧带、肩关节囊组成。
鉴于肩袖间隙特殊的解剖位置，检索分析相关文献，发现肩袖间隙在肩峰下撞击综合征、肩周炎疼痛期、肩周炎冻结期等疾病中可出现相应的病理变化，在肌骨超声、核磁共振等检查中可出现特征性的影像学改变，并且在上述疾病中，有关针对肩袖间隙的相关治疗报道相继出现，现总结如下。
1 肩袖间隙与肩周炎疼痛期、“冻结肩”
冻结肩（Frozen shoulder,FS）是临床常见肩关节疾病之一，也可称之为“粘连性肩关节囊炎”[9]。冻结肩病理生理学初期是无菌性炎症，尤其是肩部肌肉、肌腱和周围滑囊（喙突下滑囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊）以及关节囊发生的
慢性炎症，随着病程进展，成肌细胞和成纤维细胞增生、I型和III型胶原增多，滑膜出现充血、水肿，最后使关节囊粘连、纤维化、关节腔变狭窄[10]。冻结肩的自然病程往往很长，通常在12到46个月之间，根据临床症状的不同和病程的进展，可将其病变过程分为疼痛期、僵硬期、缓解期[11-12]。
肩袖间隙是“冻结肩”患者较早受累的部位之一[13]。临床研究认为，核磁共振检查在诊断冻结肩具有较高的临床价值[14]，目前有关肩袖间隙的核磁影像学表现逐渐精细化。急性肩袖间隙损伤的MRI直接征象为喙肱韧带、盂肱上韧带、前上部关节囊组成的复合体形态与信号异常[6]，可表现为复合体肿胀（可为出血、水肿）、扭曲与纤细（可为部分撕裂或损伤），甚至连续性中断（代表着撕裂，断端见水样信号影），部分显示不清（与复合体损伤的严重程及周围脂肪损伤程度有关）。有学者研究发现[10]：对冻结肩患者行MRI检查，患肩在肩袖间隙处有瘢痕组织形成、喙肱韧带增厚、腋囊消失等表现，另外冻结肩患者核磁共振检查也可发现肩袖间隙内血管增多、喙肱韧带增厚且比正常人更僵硬。毕程浩[15]认为：通过测量肩关节MRI喙肱韧带厚度、肩袖间隙关节囊厚度等，可用来评估冻结肩患者关节内激素注射的临床疗效。
肌骨超声近几年来发展速度较快，高频超声因其独特的优势在诊断肩关节疾病中逐渐发挥着越来越重要的作用，并且有关肩袖间隙的超声报道逐渐增多。何丽君[16]等人研究认为：通过超声比较肩袖间隙厚度指数（RITI）、肩袖间隙血流、喙肱韧带厚度和形态的差异，认为肩袖间隙厚度指数≥9.1 mm诊断冻结肩的敏感性为82.9%，特异性为83.8%，具有较高的诊断价值，并且超声识别肩袖间隙血流有助于冻结肩的早期诊断及分期。刘洪雨[17]认为高频超声可通过盂肱关节囊厚度、喙肱韧带厚度及肩袖间隙低回声伴血流增多为冻结肩患者提供诊断依据。钱约男[18]认为超声检查检测肩袖间隙血流情况有助于临床早期诊断冻结肩及早期治疗，肩袖间隙血流的检测可用于判断冻结肩早期。
在有关肩袖间隙的治疗方面，单玲玲等[19]采用超声引导下肩袖间隙注射消炎镇痛混合液治疗肩袖损伤的疗效较好，与传统痛点注射相比，在降低VAS评分和下调血清炎性因子CRP水平以及促进肩关节功能恢复方面优势明显。陶训勋[20]等同期实施关节镜下肩袖间隙松解术与肩袖修补术治疗肩袖损伤效果较好，可明显改善肩关节外旋活动度，减轻术后疼痛。樊照娣[21]等超声引导下肩袖间隙药物注射治疗粘连性肩关节囊炎可有效提升患者的临床治疗效果，缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能，并能够明显提升患者生活自理能力。杨森林等[22]认为肩袖间隙及其周围结构的病变在粘连性肩关节囊炎的发病过程中尤其是疼痛期起着更为关键性的作用，对于疼痛期粘连性肩关节囊炎，多次超声引导下肩袖间隙糖皮质激素注射比多次后路盂肱关节注射的短期疗效更佳，且操作更为快捷方便，值得在临床推广应用。邓志博[10]通过研究认为，对于原发性冻结肩，包括肩袖间隙（RI）、关节内（IA）、肩峰下滑囊（SA）在内的多部位联合注射（MCI）组在疼痛缓解方面优于单部位注射（SRI）组，多部位联合注射（MCI）组的前屈、外展活动度以及肩关节功能评分均持续优于单部位注射（SRI）组。
2 肩袖间隙与肩峰下撞击综合征
广义的肩关节撞击综合征(Shoulder impingement syndrome,SIS)包括肩峰下撞击综合征(Subacromial impingement syndrome,SAIS)、喙突下撞击综合征(Subcoracoid impingement syndrome,CIS)和内撞击综合征[23],其中以肩峰下撞击综合征最为常见[24]。
肩峰下撞击综合征（SAIS），是运动医学中常见的肩关节疼痛疾病之一，尤其是在常做肩部过顶运动的运动员或业余体育爱好者中常见[25]，常由各种原因造成的肩峰下间隙（AHI）狭窄，当肩关节做前屈、外展动作时，肱骨大结节可与喙肩弓发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变[26]，甚至肩袖撕裂，引起肩关节疼痛及活动功能障碍[27]。
对于SAIS的发病原因，目前认为有两个机制：外源性机制和内源性机制[28]。Neer[29]认为肩峰形态异常是造成肩部发生撞击的主要原因并指出肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高此为发生SAIS的“外源性机制”，由此学说创立的“肩峰成形术”为肩部撞击的经典手术方法。此后提出的喙肩弓退变学说认为喙肩弓是发生撞击的主要部位[30]。“内源性机制”认为肩袖肌腱的损伤会导致撞击[31]，内源性因素包括肩袖与滑囊慢性病变，如肥厚性滑囊炎、肩袖肌腱炎、肩袖部分撕裂、钙化性肌腱炎所引起的相对挤夹。上述内源性因素可导致肩峰下撞击的发生，反过来撞击又加重了肩峰下间隙的炎性病变，内源性因素是导致发生疼痛的主要原因。所以，近年来，有学者提出肩峰下撞击综合征的治疗方面应针对关节内的炎性细胞因子[32]。
对于肩峰撞击综合征Ⅰ、Ⅱ期的患者，多采用保守治疗可获得较好疗效[33]，有关肩峰撞击综合征最常见的保守治疗方式包括：运动疗法、非甾体抗炎药、肩峰下类固醇注射和理疗等[34]。经保守治疗3-6个月无效者应考虑手术治疗，目前常用的手术治疗方法包括前路肩峰成形术切除喙肩韧带及开放式或关节镜肩峰下减压术等[35]。但手术治疗相较于保守治疗在改善肩关节疼痛以及预后方面并无优势，手术治疗不再是此类患者治疗的首选[36]。
从解剖学来讲，肩袖间隙属于肩峰下间隙的一部分，肩袖间隙包含在肩峰下间隙之内。针对内源性机制在肩峰下撞击综合征中所起的作用，针对肩峰下间隙的相关炎症的治疗显得尤为重要，特别是肩峰下间隙注射治疗，糖皮质激素能有效地改善患者的疼痛[37]，增加肩关节的活动度，但要把握适应症，需控制糖皮质激素的使用总量。对于有使用糖皮质激素禁忌的患者，肩峰下间隙臭氧注射[38]、富血小板血浆（PRP）[39]注射可能会起到作用，但仍需更多的随机对照研究。
3 结语
肩袖间隙作为肩关节前上部的重要组织结构，在肩关节疼痛类疾病中会出现相应的组织病理学变化，被相关文献证实参与了肩关节疼痛、活动障碍的病变过程，针对肩袖间隙的相关治疗也逐渐出现。相信在未来的临床或是科研中，肩袖间隙将更多的被提及，针对肩袖间隙的治疗会越来越被重视，成为重要的治疗靶点，特别是对于粘连性肩关节囊炎的患者，针对患者肩关节外展、外旋、后伸功能受限，目前临床可采用手法、针刀、关节镜等松解治疗，在上述疗法传统松解治疗点的基础上，联合肩袖间隙的松解可能会起到更好的作用。
另外，核磁共振检查目前仍是诊查肩关节各类损伤的金标准[40]，可为临床诊治提供可靠依据。近年来随着肌骨超声技术的发展，肌骨超声可对肩关节的解剖结构、治疗靶点进行精准识别，对肩关节相关疼痛性疾病的诊断、治疗优势逐渐凸显，肌骨超声具有方便便捷、定位精准、无辐射及可引导介入治疗等优势。在操作过程中，医师和患者可展开充分的沟通与交流，可动态实时观查患者的反应。在临床操作精细化的大背景下，超声可视化引导下的介入治疗会在未来的各类软组织疼痛类疾病中发挥重要作用。对于“冻结肩”患者，在以往传统针刀治疗点的基础上，联合超声可视化引导下松解肩袖间隙可能在改善关节活动度方面效果会更好。
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