对疼痛科与疼痛科医师的思考

2007年卫生部下发了[2007]227号文件，决定在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码“27”；在二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务；疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。这无疑是我国疼痛医学史上具有里程碑意义的大事，必将促进我国疼痛医学的快速发展，最终解除病人的病痛，造福于患者。疼痛医学的发展非常迅速，目前已有系统的理论体系，临床上有对应的疾病和患者，有相应的业务范围，有从事疼痛诊疗的专门医护人员，有专门的教学和实习，有科技人员从事疼痛医学的基础和临床研究；事实上，疼痛医学完全具备了作为专业学科的各种条件。以下就疼痛科和疼痛医学的有关事宜，浅谈一些看法。

疼痛科与疼痛医学

疼痛涉及多个学科，疼痛诊疗也分散在临床各个学科，但疼痛医学作为一个专业学科，并非临床各个学科的简单相加；而应当是在融汇多学科的基础上形成的新型学科。疼痛医学还包括基础医学，临床医学，预防医学，康复医学等多个学科；疼痛科只是疼痛医学的临床分支，其他临床学科也从事疼痛和疼痛性疾病的诊疗，包括神经内、外科、骨科、肿瘤科、康复科、风湿免疫科等，这些学科只是从不同的角度对疼痛和疼痛性疾病进行常规的诊疗，而疼痛科则把疼痛作为专业进行深人的研究和诊疗，特别是慢性疼痛以及神经病理性疼痛。从疼痛的机理，包括解剖生理学、动物实验、分子水平、基因水平；临床试验，诊断和鉴别诊断，治疗方案以及预防和康复等进行研究和探索。鉴于目前状况，疼痛医学属于边缘学科，涉及多个学科。疼痛科刚刚起步建立，许多疼痛和疼痛性疾病仍然会在相关科室诊疗，这些科室的医师会根据各自的专业特点和特长从不同角度对疼痛和疼痛性疾病进行基础诊疗。但随着疼痛科的建立和迅速发展，疼痛专科医师制度的建立，疼痛和疼痛性疾病的诊疗会规范化，患者也会逐渐汇集到疼痛科诊疗，尤其是疑难和顽固的疼痛性疾病。

疼痛科医师与麻醉科医师

疼痛涉及多学科，急性疼痛多为某些疾病或创伤的伴随症状，而慢性疼痛，尤其是神经病理性疼痛本身是一种疾病。疼痛科医师主要是针对后者，治疗疾病的全过程，包括探讨病因，制定诊断标准，鉴别诊断，筛选治疗方法，制定治疗方案，防治并发症及毒副作用，评估疗效和随访，判断预后等。麻醉科医师也治疗疼痛，更多的是急性疼痛，是疾病的伴随症状，而非疾病本身。

疼痛科医师是疼痛医学的专科医师，专业从事疼痛的基础研究和临床诊疗，不隶属于其他学科的临床医师。疼痛科医师应当有自己的职称序列，疼痛科医师应当有准人制度和执业要求。例如疼痛学科有自己的教科书，临床医师培训计划，考核标准，包括基础理论和临床操作。疼痛科医师应当具有大专以上学历，教学医院应当具有本科以上学历，经过正规的临床实习，独立诊疗需要数年的临床实践，经过专门的疼痛学专业培训，并通过基础和临床考核。

临床疼痛诊疗虽然具有多学科的背景，但许多疼痛诊疗技术来自麻醉学，就神经阻滞技术而言，麻醉科医生具有很大优势。神经阻滞疗法是一个独特和有效的诊疗方法，已经广泛应用于各种疼痛与疼痛性疾病的诊断和治疗，以及许多非疼痛性疾病的诊断和治疗，是疼痛治疗不可缺少的治疗方法，也是介入性疼痛治疗的基础。麻醉科医师为疼痛医学做出了一定的贡献，但麻醉科医师不等于疼痛科医师，麻醉科医师应当在充分发挥自己特长的基础上，更需要从基础理论，临床诊断和临床治疗方面不断提高和充实，要拓展学科知识，掌握新的技术，以适应疼痛医学的要求。

目前从事疼痛专业治疗的医师主要来自麻醉学科，在今后的数年内可能仍然会如此。麻醉学科的医师经过正规培训，通过考核可以成为疼痛科医师，其他学科的医师也是如此，即可以具有多学科的执业资格。这种状况能够持续多久不得而知，根据卫生部王羽司长的讲话，所有从事疼痛诊疗工作的医师，在原专业和疼痛专业之问要做出选择，要依法行医。看来做出选择事在必行，而且越快越好。

疼痛诊疗与神经阻滞疗法

疼痛是主观的，既是躯体感觉，也是精神感受。我们对疼痛的机理知之甚少，疼痛性疾病的治疗，诊断是关键，针对疼痛机制进行治疗效果最好。目前我们尚缺乏规范的诊断标准和方法，治疗方法虽然很多，但缺乏特异性，治疗效果不稳定。常用治疗方法包括药物、阻滞疗法、介人、物理、手术、中医中药等，各种治疗方法具有各自的特点；许多疼痛性疾病需要综合治疗，包括心理治疗。阻滞疗法在疼痛诊疗中具有独特的地位与作用。广义的神经阻滞疗法除了各种神经阻滞外，还包括关节、韧带，局部阻滞治疗相应部位的疼痛和疼痛性疾病。临床上，神经阻滞疗法可分为诊断性和治疗性神经阻滞。诊断性神经阻滞系指阻滞固有的神经或神经节，根据疼痛、感觉以及功能变化的程度和范围来判断疾病的性质及范围，进而做出诊断和鉴别诊断；诊断性神经阻滞的应用范围包括：判断局部疼痛的解剖来源，鉴别疼痛有无交感神经的参与，鉴别牵涉痛，确定胸腹部疼痛为躯体性与内脏性，确定感受伤害的神经节段，帮助中枢性疼痛的诊断。治疗性神经阻滞则是通过神经阻滞去除病因，消除疼痛，改善血流，改善功能，达到治疗的目的；依据治疗的目的又可分为对症性和根治性治疗，治疗性神经阻滞主要针对慢性疼痛，顽固性疼痛和癌痛，以及某些非疼痛性疾病。

神经阻滞疗法与局部麻醉不同，局部麻醉系将局麻药注射到特定中枢或末梢神经的周围，产生短暂的神经阻滞，在一定的时间内消除手术等伤害性刺激所致的疼痛，手术后神经功能尽快恢复。神经阻滞疗法则是应用低浓度局麻药反复阻滞相关的神经或病变部位，阻断有害性刺激向中枢等传导，阻断恶性循环；既是对症的治疗方法，又是病因的治疗方法，并获得镇痛以外的治疗效果；此外阻滞用药不仅限于局麻药，还可以应用神经破坏药物，物理方法和化学方法等长期阻滞或毁损受累的神经或病变部位。神经阻滞疗法是介于药物治疗与手术治疗之间的一种治疗方法，在临床上已经成为有些疼痛性疾病的首先治疗方法。应当充分发挥这种独特的治疗方法，不断拓宽其适应症范围，进一步进行基础研究、阻滞方法和技术的改进，尤其通过介入方法开展各种特殊的神经阻滞，使神经阻滞疗法迈上一个新的台阶。

疼痛科的业务范围与其他科室的关系

慢性疼痛作为一种疾病，在其不同的阶段，会在不同的科室进行治疗。其他科室从事疼痛诊疗，针对相应科室的业务范围，治疗方法也局限于该科室所能达到的水平。例如带状疱疹疼痛，皮肤科对急性期进行抗病毒治疗和药物治疗，对于疼痛剧烈和带状疱疹后神经痛则缺乏有效治疗方法，需要在疼痛科进行治疗。再如椎间盘突出症，理疗科或中医科对其进行治疗，麻醉科的疼痛门诊应用阻滞疗法和介入方法进行治疗，而骨科则采用手术疗法进行治疗，这取决于疾病的不同阶段、病人的意愿、医院的医疗水平等；这些科室都从不同的方面对椎间盘突出进行治疗，也都是疼痛诊疗的一部分。再如，癌痛大多在肿瘤内科、肿瘤外科和放疗科进行治疗，而疼痛科则对常规治疗效果不佳，需要进行介入治疗或有创的患者进行相应治疗，外科针对相应的疼痛进行手术治疗。就如冠心病的内科治疗，外科治疗都是针对疾病进行治疗，同样取决于疾病的程度，医疗条件和经济条件等。疼痛科作为一个专业学科对慢性疼痛进行系统的、综合治疗，并对其发病机理，疾病过程，诊断，治疗规范，治疗方法选择，预后等做出相应的指南，比其他科室的治疗会更科学和有效。其他科室仍然会对不同的慢性疼痛进行治疗，疼痛科对这些疼痛的治疗多是针对顽固性、其他科室治疗效果不佳者进行治疗，当然其他科室也可将病人直接介绍到疼痛科治疗，或请疼痛科会诊。这种协作对病人非常有利，也促进学科的发展。一般来说，疼痛作为一种症状，大多在相应的科室进行治疗，而疼痛性疾病则应在疼痛科进行规范化和综合性诊疗。

疼痛与疼痛性疾病

疼痛可以是某些疾病的伴随症状，也可以是疾病---疼痛性疾病。急性疼痛多是某些疾病的症状，而慢性疼痛就是疾病，这种理念需要我们不断宣传，包括对医护人员、患者和家属的宣传和教育。急性疼痛以对症治疗为主，而慢性疼痛则需对症和对因同时进行治疗。疼痛性疾病的治疗与其他疾病一样，需要采集病史、全面的体格检查和实验室检查、诊断与鉴别诊断、制定治疗方案，有时需要长期治疗，甚至终生治疗，如同糖尿病和高血压疾病的诊疗，需要不断调整治疗方案。试图通过一次或几次治疗就能“根治”疼痛的观念应当扭转。此外，需要对疼痛性疾病的分类、诊断名称进行规范，制定常见疼痛性疾病的规范化诊断和治疗指南。