一、前 言
随着人民生活水平的不断提高，慢性疼痛作为一种常见病、多发病一直困扰着数以亿计的患者。据初步估计我国约有慢性疼痛患者超过三亿人，且每年还将以1000-2000万速度增加。发达国家早在几十年前就将慢性疼痛作为重点疾病进行研究和治疗，由此创造了很多有效的治疗方法和手段。其中以椎间盘旋切术，射频、臭氧、激光、等离子等为代表的现代微创治疗技术，已成为慢性疼痛治疗的主要技术手段并在临床上取得了非常好的治疗效果，得到了临床医生和患者的广泛认可。多年来，由于我们对利用现代微创技术治疗慢性疼痛疾病上，缺乏人才、信息和技术的支持，使很多医院不能及时开展这项造福于民众和医院的事业。
四川明圣科技发展有限责任公司长期以来关注疼痛诊疗技术的发展，致力于发展微创疼痛治疗。多年来，公司在国内外疼痛行业的专家，教授指导下，特别是在“中华疼痛学会”的有关专家支持、帮助下，建立了以科室建设，人才培养、技术支持为导向，国内外现代微创诊疗设备为基础的，专业化，系统化经营服务体系，为各种类型，不同级别的医院量身定做建科方案，使医院在知名专家的指导下，迅速开展疼痛专科诊疗业务，提升医院的疼痛诊疗技术水平，达到造福民众，共谋发展的目的。
二、疼痛学发展简史
国际疼痛学会主席John D.loeser博士指出：“只要有人之处就有疼痛肆虐。不论男女老幼、急性痛或慢性痛、癌症痛或非癌症痛，疼痛无处不在，无时不在”。有史以来，人类就不断探索疼痛的奥秘，解除疼痛的方法。公元前1500年，埃及就使用鸦片止痛。中国春秋战国时期的<<黄帝内经>>堪称是针刺疗法治疗疼痛的经典。1975年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain, 简称IASP) 成立。1989年，中科院院士、北京医科大学著名神经生理学家韩济生教授主持成立了IASP中国分会－中国疼痛学会（Chinese Association for the Study of Pain, 简称CASP）。中华疼痛学会成立后，召开了四次东西方疼痛学术会议，七次全国性学术交流会，出版了韩济生教授主编《神经科学原理》巨著和创办了《中国疼痛医学杂志》；严相默教授主编《临床疼痛学》；赵俊、张立生教授主编《疼痛治疗学》；张立生《现代疼痛学》等专著；为了规范我国疼痛诊疗技术，2005年CASP组织编写了《疼痛医学诊疗指南》。目前，中华医学会疼痛学分会已经建立了基础研究、头面痛、麻醉与镇痛、微创与介入、腰背痛、软组织痛、癌痛和中枢痛八个学组，多学科共同攻关，在疼痛学基础研究和临床技术上做出了显著的成绩，形成了具有中国特色的疼痛医学学术体系。近年来，各地不断引进和开发与疼痛学相关的微创介入治疗，如应用温控技术进行冷冻或高温选择性破坏局部感觉神经，应用激光或超激光治疗，局部注射胶原酶和臭氧等损毁特定组织，应用经皮髓核旋切椎间盘减压术治疗盘源性疼痛等取得了很好的效果，结束了疼痛患者到医院各科就诊而又得不到有效除痛的局面。近10余年来，CASP会员已经由240人增加到目前的20000余人。会员来自基础医学和内、外、妇、儿、麻醉等生物医学各方面的骨干力量，反映出现代疼痛医学领域多学科合作共同攻关的特色。目前，各地疼痛科、疼痛门诊和病房、疼痛诊疗中心如雨后春笋般建立起来，中国疼痛医学事业正在健康、迅速地发展。
三、疼痛科建设
四川明圣科技发展有限责任公司根据长期的市场调查，结合各类医院的特点，整合了各个方面的资源，在慢性疼痛的诊断、微创治疗、康复、疗效评估等方面，为医院迅速开展疼痛专科建设提供全方位的服务。保证医院在较短的时间内，疼痛专科上得去，做得好，影响大。
1、 科室建设
疼痛科是一门多学科相互渗透的综合性学科，在医院现有相关科室基础上组建疼痛专科是快速起步的有效方法。从全国各地的情况看，选择麻醉科，介入科，神经外科，骨伤科，康复科的基础上组建疼痛专科，均有成功的案例。我公司可以根据医院所在区域，医院的经营现状和科室、人才结构的具体情况，由具有丰富的实践经验和长期从事疼痛科学研究和治疗的专家、为医院量身定制建科方案，供医院参考，使科室建设之初就走向规范、合理的科学道路。
2、 人才培养
运用现代微创技术进行疼痛治疗，是近年来发展起来的现代技术。拥有掌握现代微创技术的人才，是科室建设成功的关键之一。我公司与中华疼痛学会合作并建立了人才培训基地，由全国知名的一线专家亲自指导专业与技能培训。同时采用“送出去，请进来”双向互动的方式，我们在深圳南山医院，山东省立医院，四川大学华西医院，南昌大学第一附属医院，广州红十字会医院等医院的疼痛科建立了临床培训基地，为院方提供为期三个月以上的诊疗技术培训。使医院有关人员真正掌握各种慢性疼痛的诊断，微创治疗和影像技术，以保证医院能迅速产生经济和社会效益。
3、 微创治疗设备的系统配置
实践证明，微创技术在疼痛领域的运用可以降低医疗风险，显著减少患者在有创治疗后的次生疼痛，减少医患矛盾，节约医疗资源，减轻医护负担。微创技术的运用的关键是合理、科学和实用的微创设备配置及技能掌握。我公司根据疼痛患者病源特点，着重在因各种原因引起的慢性疼痛范围内配置先进、实用和系统的现代微创设备和手段。
4、 资金扶持
针对具有强烈愿望建设疼痛专科但因经济状况制约不能及时建设的医院，我公司整合各方面的优势资源，为院方提供优惠的融资保障，以期能加快医院疼痛专科的建设步伐。
四、疼痛微创治疗手段

（一）经皮髓核旋切椎间盘减压术
1、简介
经皮髓核旋切椎间盘减压术是利用现代微创技术，对椎间盘髓核内突出组织进行移出，以迅速减低椎间盘内以及周围环绕神经压力，达到快速、高效治疗盘源性疼痛的目的。该技术以其操作简便、风险低，治疗效果好，复诊率低，零设备投入（有基础影像设备），近年来风靡世界。该技术原理先进，操作容易，适应症广。根据实践经验总结，大约有60％左右的椎间盘突出症都可使用旋切器作为手术方式进行微创治疗，避免了一些开放性手术治疗方法带来的风险，减少医患矛盾，从而使普通医院开展椎间盘突出症的有效治疗成为可能。
2、适应症
1）．腰痛或腰痛伴下肢放射痛。
2）．有客观证据显示腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，包括X-ray、MRI、CT、椎间盘造影或选择性脊神经根阻滞术。
3） 属于包容型椎间盘突出。
4） 椎间盘高度>正常椎间盘高度的70%。
5） 经其他保守治疗效果不佳者，（如药物疗法、物理疗法或硬膜外腔注射等疗法），颈肩、胸背部痛或伴上肢放射痛。
6） 影像学提示（MRI、CT）颈椎间盘病变者 。
3、禁忌症
1）．未经系统保守治疗的患者。
2）．椎间盘造影阴性者，尽管显影有异常。
3）．患者有严重的下肢感觉和运动神经功能障碍，不伴有疼痛者。
4）．伴有游离的椎间盘脱出者。
5）．伴有严重椎管狭窄者。
6）．椎间盘高度不能＜70%正常椎间盘高度。
7）．脊柱感染、骨折和肿瘤患者。

4、手术操作流程简介
1）术前准备
1.1．完善常規术前檢查。
1.2．准备最近的X线、CT或MRI片。
1.3．充分了解患者最近的服药情况，针对内科疾病如抗凝、糖尿病、高血压等。
1.4．充分了解患者的药物过敏史及最近是否有感染。
1.5．术前6小时禁饮食。
1.6．签知情同意书。

5、操作程序
1）．体位：腹下垫体位垫，俯臥位。
2）．消毒铺巾、穿无菌衣和手套。
3）．透视下定位。
4）．局部麻醉，并在影像学引导下行椎間盘穿刺。
5）．通过正、侧位监视下调整穿刺方向和进针深度。
6）．置入旋切器、标記最远点及最近点。
7）．接通旋切器电源开关，进行髓核旋切消融。

6、手术操作过程简介（略）
7、旋切的通道数选择
进行旋切的通道数取决于：突出物的大小；旋切的容易程度；一般单侧旋切2—4个通道；可以双侧进针旋切。
8、手术中注意事项
1）. 必须要在影像系统的帮助下进行手术。
2）. 必须有配套的穿刺针。
4）. 进针速度控制均匀。
5）. 严格控制旋切范围不超过起点和终点。
6). 旋切时刀头尽量不要触及椎体骨质。
7). 如经2—4个通道旋切后，仍不见旋切的髓核组织，应调整穿刺针或放弃操作。
9、术后起效时间
1). 多数患者一周后腿部症状明显减轻或消失，但部分患者的下腰部疼痛术后几个月才得到缓解。
2). 如加选择性脊神经根阻滞，可以加速下肢症状的缓解。
10、术后注意事项
1)．术后严密观察15－30分钟，冰敷（国外）。
2)．术后通过运输工具返回，不能行走。
3)．卧床休息1－3天，其间坐、站或行走限30分钟内。
4)．一周内可服用NSAIDs。
5）．3天后可逐渐恢复日常生活或返回轻松工作岗位。
6）．7天后可行物理治疗、逐渐行康复训练或功能锻炼。
7）．一月内限制剧烈体育活动。
8）.短时间使用腰围有利恢复，但不是必须 。
9）. 每次手术以后必须对旋切器进行下列操作：
9.1）. 清洁干净。
9.2）. 按照有关的消毒规范，用环氧乙烷气体进行消毒。
9.3）. 无菌包装，以备下一次手术。
9.4）. 最后一次电池开关使用后，一小时再启动，自动记忆第二次使用。
11、手术特点
1）. 微创(创口直径1.5mm)。
2）.可以减轻椎间盘压力或将突出髓核取出疗效可靠，直观，患者易接受。
4）.痛苦小、手术时间短，旋切时间1－3分钟。
5）.机械减压破坏小，并发症少。
6）.术后恢复快 。
7）.术后无明显疤痕 。
12、旋切器的结构组成、原理
1）.结构组成（详见彩页）
康嘉旋切器的结构组成包括：（1）旋切器手把，内含：电源开关；电源指示灯；髓核组织收集仓；专用旋切钻头；马达、控制电路、充电电池（内置）;（2）穿刺针套件（标准）。包括：穿刺针芯；穿刺针管；深度调节标记；（3）专用刮片。
2）. 手术方式：采用微创手术技术
3）. 手术动力能源：9V层叠电池和微型高速马达。
4）. 配套器械：专用标准穿刺针。
5）. 手术配合：在X光机或其他影像系统 。
6）. 手术原理：专用的旋切钻头高速旋转产生负压和旋切，利用阿基米的压力原理，造成引力，通过穿刺针对椎椎间盘病变患者实施经皮椎间盘穿刺旋切减压术。
13、国、内外旋切器的优势比较
椎间盘旋切器首先由美国史赛克公司研制成功，于2005年引进国内。珠海康嘉医疗器械有限公司经过引进、吸收国外同类产品的优点，通过3年的努力于2008年研发成功具有自主知识产权的和创新功能的椎间盘旋切器。美国史赛克与珠海康嘉产品的对比如下：
项 目 中国珠海康嘉 美国史赛克
结构和组成： 手把、穿刺针、刮片、充电电池； 手把、穿刺针、刮片；
工作原理： 阿基米德压力原理; 阿基米德压力原理
钻头材料： 医用专用钛合金材料; 医用专用钛合金材料
穿刺针： 标准配套; 标准配套
使用次数： 1次/5次/8次; 1次性医疗器械
供电方式： 可更换充电电池重复使用; 内置一次不可更换性碱性电池
钻头露出长度： 2mm左右; 2mm左右
手术治疗效果： 同美国史赛克 ; 同中国珠海康嘉
主要特点： 可重复使用,患者手术成本低; 一次性使用,患者手术成本高
14、相关问题
1）适应症的选择：包容型椎间盘突出是最佳选择；如结合其他方法可以扩大其适应症。
2）充分利用其取出物的可视性增加可信度。
3）在选择使用旋切器的同时加入其他的辅助治疗方法，如根性症状很重者，旋切后可施选择性脊神经根阻滞术。
(二)、射频神经调节、毁损
1、射频神经调节、毁损的原理：
其原理是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，对神经传导功能进行调节或使其蛋白质凝固，阻断神经冲动的传导。是一种物理性神经阻滞疗法。RF能停止伤害性冲动（A-δ和C纤维）向中枢传导，而对运动或感觉纤维（A-?纤维）不造成破坏。射频使电极针周围形成一个电磁场，频率为460kHz。在RF电极针裸端，通过射频电流的作用，神经周围温度最高可达到95℃。通常神经组织温度超过45℃，就产生毁损。目前射频神经毁损有标准射频毁损和脉冲射频调节两种方式。
标准射频是一种连续的,低强度的能量输出模式。射频能量输送到目标组织, 目标组织内的电离子快速运动, 这种快速运动的摩擦产生热量毁损目标组织。射频电极 可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出，可形成高达95℃的毁损温度。
脉冲射频是断续的, 高强度的能量输出模式。 静止期有利于散热, 避免了温度明显升高和神经损伤的的可能性。这种方法更多地选择性阻断传递痛觉的C纤维，减少感觉或运动神经的损伤。其毁损温度不超过45℃。其机理可能是42-44℃的温度产生“可逆性损害”,这种温度可改变神经细胞的功能，调节神经的传导功能，但不会导致 结构上永久损伤。
2、 射频神经毁损的操作方式：
局部消毒后，在X线设备引导下将射频套管针穿刺到目标神经位置。拔出针芯，插入射频针，然后使用射频治疗系统的神经刺激定位功能进行神经电刺激精确定位。
先对感觉神经进行刺激：如果射频正好到达神经的位置，刺激到感觉神经的最小电流是0.5mA或0.25V电压 (如组织阻抗500欧姆)。为了获得神经损伤，射频针尖必须在距离神经3mm以内的范围，即以不超过0.6V电压。
然后用低频率（2Hz）的低压电流刺激，如电压增至2V时还没有肌肉颤动，可以推测针尖3cm以内没有运动神经。临床上推测：在高于达到感觉神经被刺激的电压的2倍时，只要没有肌肉颤动，就不会伤及运动神经。
如果刺激定位的结果可以只损伤感觉神经不伤害运动神经，可以选择标准射频进行毁损。如果在除毁损范围内存在运动神经，则需调整针的位置，重新进行刺激，直到找到合适的位置。如果不能找到上述毁损条件，既目标神经为混合神经时，则需选择脉冲射频毁损。明确毁损方式后，设置毁损时间和温度。开启设备输出射频能量，设备自动完成毁损。术后先后将射频针和套管针拔出体外，手术结束。
3、射频神经毁损的适应症：
选择射频热凝治疗的一般原则如下:
3.1长期慢性疼痛并影响正常生活；
3.2保守治疗效果不佳者；
3.3患者无精神或药物相关疾患；
3.4患者了解射频毁损治疗的现实水平及风险；
3.5诊断性神经阻滞成功者。
临床应用主要是：
①、 颈、胸、腰椎小关节痛和脊神经后支痛；
②、 骶髂关节痛，强直性脊柱炎；
③、 颈椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神经根松解术；
④、 三叉神经痛；
⑤、 蝶鄂神经节的射频毁损；
⑥、 星状神经节的射频毁损；
⑦、 胸、腰交感神经节的射频毁损；
⑧、 腹腔神经丛射频毁损；
⑨、 癌痛治疗。
（三）、射频热凝纤维环修补术（IDET）
美国Smith & Nephew公司生产的多功能脊柱射频热波治疗系统是专为治疗椎间盘病变而设计的微创治疗设备，利用可温控的热波，治疗受损的纤维环，缩小和闭合纤维环的裂隙和减小椎间盘的膨出和突出。该设备可提供两种椎间盘电热疗法：间盘内电热疗法(IDET)和间盘电热减压疗法(EDD)。IDET主要有两方面的作用。第一，局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再塑形，可以使撕裂处愈合，通常这种愈合是由胶原组织自身完成，无明显的疤痕形成；第二，热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力。EDD的作用主要是椎间盘减压。
IDET技术是美国施乐辉公司的专利技术，是唯一利用可控温度作用于椎间盘纤维环，使破裂的纤维环得到修复和加强的技术。可以在治疗疼痛的同时重建椎间盘的功能。
1、IDET原理：
IDET的治疗原理有两个主要方面，一是利用可发热的治疗探头将纤维环组织中的胶原蛋白纤维加热到60-70℃，使其变构发生再塑型，可以使破裂的纤维环愈合，通常这种愈合是由胶原蛋白组织自身完成，无明显的疤痕形成；二是热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活,使之失去接受和传递疼痛信号的能力，消除疼痛。
2、手术过程：
使用美国施乐辉公司的ET-20S射频热波治疗系统进行IDET手术一定要在X线设备引导下进行。先将局部的皮肤严格消毒，在X光引导下，把一根17号穿刺针插入椎间盘内。一般采用后外侧入路，患侧进针；对于单侧腰痛患者，若椎间盘造影片与腰痛一致，裂隙位于腰痛侧，可采用对侧入路，针尖要突破纤维环到达髓核内。穿刺到位后，置入治疗探头，治疗探头全长30cm，工作段长5cm。进入髓核内后沿纤维环内壁走行，在透视下确认探头在盘内的位置，探头要完全在纤维环内、发热段要覆盖纤维环破裂的区域、同时确认工作段已完全穿出穿刺针。要尽量使探头处于椎间盘中央，不能触及上、下终板。正确放置探头是手术成功的关键。探头放置到位后我们通过连接线将探头和主机连接。主机可自动识别探头并调出相应操作界面。设备自动默认的标准加热方案是P90；探头的温度以每30秒高1℃的速度在12.5分钟内从65 ℃升高到90 ℃ ，并维持90 ℃的温度达4分钟。最终的目标温度可调根据需要调整。加热过程中常会感受觉到以往典型疼痛，如果术中出现出现神经根性症状，需要停止加热，考虑重新放置探头。整个加热过程设备自动完成，加热完成后将探头和穿刺针取出，手术结束。
3、适应症与禁忌症
适应症：各种椎间盘源性腰背痛（＞6个月），保守治疗无效；椎间盘造影可明确诊断或复制疼痛；存在纤维环裂隙；腰痛大于腿痛，不能耐受积累负重或和久坐；神经系统检查无阳性体征。椎间盘高度不低于正常的50%。
禁忌症：非脊柱病变导致的腰痛；相应节段曾行手术治疗者；全身情况不允许者（感染、代谢性疾病等）；椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙明显狭窄者；病变间隙椎间盘造影不能复制出下腰痛的表现。

（四）、超氧（O3、臭氧）：
1、超氧（03）治疗椎间盘突出症的原理：
超氧（03）能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化和“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性。同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化。
2、 超氧;手术操作方式：
在局部麻醉下先将19G-21G的套管针穿刺至椎间盘中央，然后将医用臭氧发生器产生的一定浓度的臭氧混合气体通过针管导入到椎间盘内和硬膜外腔，臭氧将氧化髓核内的蛋白多糖，使之变性萎缩，以降低椎间盘内的压力，从而消除椎间盘突出对脊髓神经的压迫，同时臭氧还有很强的抗炎和镇痛效应，共同作用以达到治疗目的。
3、 超氧（03、臭氧）手术监临床特点：
安全性高,临床操作简便，相对无创，效率高，并发症发生率低，在门诊进行，局麻较安全，疼痛轻缓，手术时间在20分钟内，操作者受X线量低，患者费用降低，恢复较早，患者通常在2-3天即可恢复工作，年龄适应范围广。
4、超氧（03、臭氧）适应症与禁忌症：
适用于轻度椎间盘突出，影像学表现与临床症状一致；保守治疗久治不愈或外科手术后出现FBSS的患者。同时像合并椎体滑脱、有出血性病症；并发椎管内或有关脊柱肿瘤；严重椎管狭窄、游离型突出等也被视为禁忌症

(五）、经皮穿刺激光治疗椎间盘突出症（PLDD）：
1、PLDD技术原理：
在局部麻醉下先将19G-21G的套管针穿刺至椎间盘中央，再在针管内插入光导纤维，利用光导纤维将激光能量引导到椎间盘髓核内，在微电脑的控制下设计激光能量，达到自动汽化“切除”椎间盘髓核，以降低椎间盘内的压力，从而消除椎间盘突出对脊髓神经的压迫，同时由激光产生的温热使得组织血管扩张、疼痛物质减少等多种效应共同作用，实现治疗。
2、PLDD的特点是：
临床操作简便，相对无创，效率高，并发症发生率低，在门诊进行，局麻较安全，疼痛轻缓，手术时间在20分钟内，费用降低，恢复较早，通常2-3天即可恢复工作。
在全世界逾10万例PLDD手术病例中，根据MacNab标准，平均有效率为82%，并发症发生率为0.4%，复发率为1%。
（六）、等离子椎间盘髓核消融术
等离子椎间盘髓核消融术是美国ArthroCare（安泰）公司推出的新一代独家专利技术，治疗时在治疗刀头前端形成肉眼可见的低温等离子体薄层。该薄层中带电粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子。(如：氧气、氮气等)，并从穿刺通道排出体外，从而产生实时，高效和精确的切割和消融原理。当需要止血和紧缩组织时，主机按照医生的需要精确产生适量热能，达到止血和紧缩效果，并确保不破坏周边组织活性。利用公司生产的System 2000等离子体手术系统，将治疗用刀头置入椎间盘髓核内，可实现减小髓核体积，降低椎间盘内压力的治疗作用。
1、 等离子椎间盘髓核消融术技术原理：
这是一种通过等离子体低温消融和精确热皱技术，精确而可控地进行髓核成形、椎间盘减压的方法。治疗时首先利用低温等离子体消融技术实时汽化椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的。然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至70℃，使其体积缩小以达到治疗目的。
2、 等离子椎间盘髓核消融术手术过程：
局部皮肤消毒后，在X线设备引导下，经患侧将穿刺针穿入椎间盘髓核内。然后通过正、侧位及斜位X线影象确定穿刺针在椎间盘内合适位置。置入等离子刀头，在髓核内先使用消融功能再使用皱缩功能进行治疗。术后取出刀头，可给抗生素或配合臭氧治疗。
3、 等离子体消融与皱缩的特点：
等离子刀头前端形成的低温等离子体薄层，能够精确地消融髓核组织。治疗过程中消融仅产生53℃的温度，刀头表面1mm以外温度低于43℃，在正确操作的情况下，不会对周围其它组织产生热损伤。具有实时消融功能，术中即可显出减压效果。手术时间短、并发症少。
4、 适应症和禁忌症：
适应症：颈、腰椎间盘突出症
禁忌症：1、严重的椎管狭窄症2、椎间隙狭窄明显；3相应节段曾行手术治疗者、4、全身情况不允许者(感染、代谢性疾病等)。
（七）、配套设备：医院已有的核磁共振、CT或骨科C形臂X光机。