医疗质量是疼痛科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于疼痛学科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。

 

一、疼痛临床质量控制的理念和意义

实行全面质量管理和全程质量控制。从疼痛患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员个人医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

 

二、质量控制管理体系

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、疼痛科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室为日常办事机构。

1.医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立一切为了病人的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2.医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集疼痛科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查科室住院环节的质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）疼痛科室医疗质量控制小组职责。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1.疼痛科医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和相关人员3-5人组成。

2.结合疼痛专业特点及发展趋势，制定及修订本科室慢性疼痛疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

 3.定期组织各级人员学习医疗护理常规、疼痛临床诊疗指南和疼痛临床技术操作规范，强化质量意识，提高临床诊疗技术水平。

4.参加医疗质控办公室的会议，反映收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）疼痛科医务人员自我管理。在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

1.门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（9）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院。（10）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院需履行签字手续。

2.病区住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成。首次病程记录8小时完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗。过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病区主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项；（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）微创介入治疗、功能神经外科手术或脊柱手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）对于在微创介入治疗、脊柱手术或神经毁损手术治疗过程中出现严重并发症的病例，应及时报告上级医师与科主任，并争取时间积极正确地实施抢救预案，将损害减轻到最小程度，尽力挽回不良后果。

4．病区主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗指南和技术操作常规。（2）指导下级医师做好疼痛医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前主要问题；②解决的方法。（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和镇痛用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科与出院病历。

 

三、考核内容

（一）门诊医疗。

1.首诊医师负责制。详细询问病史，认真物理检查，拟定初步诊断，做出恰当处理；同时按要求书写门诊或急诊病历。建议疼痛专病门诊治疗，或者酌情收住院。

2.第二次就诊未确诊者，接诊医师应建议由疼痛专家接诊或者收住院。

3.第三次就诊仍未能确诊者，应收其住院，如患者拒绝住院应履行签字手续。

4.患者入院时，由开具入院通知单的医师按病情需要，注明入院方式（车送或陪护）。

（二）病区医疗：

l.24小时内疼痛诊疗：（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急重症病人应6小时内完成病历书写、床边交接班，每天有交接班记录，并随时请上级医师查看。

2.入院三天内确诊者按诊疗常规进行。未确诊者应做进一步检查，并科内讨论：必要时组织科间相关学科（骨科、神经内外科、麻醉科或康复科）会诊。入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论、院内或院外会诊 。

3.疼痛治疗措施 按临床疼痛科目职称系列国家统一考试复习大纲，酌情选题考核。

（1）药物治疗：①正确选择药物，制定疼痛科用药规范并严格执行；加强非甾体类药物、甾体类药物、吗啡类药物、抗抑郁抗焦虑药物、抗痉挛类药物的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改或调整用药方案；④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器和其它疾病的影响。

（2）椎间盘微创介入技术（半导体激光汽化减压、射频热凝、臭氧消溶、化学髓核溶解术或椎间盘切吸术），腰神经后支及三叉神经毁损手术治疗：①按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②按技术操作规范执行；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗。如经皮神经电刺激、神经阻滞、银质针导热、脊髓或脑部电刺激、等治疗，可采取现场实际考核。

 

四、考核方法

疼痛门诊医疗质量由门诊部负责考核；基础医疗质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评；住院医疗质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的＂活病历＂随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月考核1次；终末质量主要由病案室质控组负责考评。

（一）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，按合格（√）、轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

1.病区医疗质量监控量化考核满分为80分，如检查各项所得总分大于64分为合格。

2.每单项检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60%～69%为中度缺陷，＜60%为重度缺陷。例如共检查三份病历的＂入院三天内每日记录病程＂一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6＝67％，应定为中度缺陷。

（二）医院质控办通过医疗查房时抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历），参考日常医疗过程发现存在的问题，每季度对疼痛科室缺陷发生情况统计分析一次，科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（三）科室质控小组每月抽查每位管床医师＂活病历＂一份，所抽查病历应包括普通病人、待诊病人和急重症病人的“活病历”，按流程跟踪，如实考核，并将结果随同质量月报表于每月5日前送交医务处。