万 飞（重庆市江津区中医院  402260）

 一、疾病简介：

骶髂关节损伤（错位）多由外伤所致，与职业、性别有关，尤其女性与妊娠妇女。根据受伤的姿势与外力的作用方向，可造成骶髂关节向前下或向后上错位，向前或向后的旋转错位。错位后则与骶髂关节相关联的韧带（骶棘韧带、骶结节韧带、髂腰韧带、腰肋韧带等）、肌肉（髂肋肌、腹外斜肌、背阔肌、髂翼外三肌等）、胸腰筋膜等可以受到影响而导致下腰臀骶部痛,可伴下肢症状，或伴盆腔脏器功能紊乱等相关症状，可导致顽固性颈肩腰背痛及脊柱源性内脏疾病等危险。体格检查可见菱形窝欠对称；双下肢假性不等长（俗称长短腿），患侧下肢相对延长或缩短0.5～2.0cm；患侧髂后上棘内侧骶髂关节间隙弧形压痛或可伴痠胀感、疼痛感向大腿内侧或下肢传导；髂前上棘与髂脊水平较健侧降低或伸高；患侧脚过度内旋呈“阴脚”或过度外旋呈“阳脚”；骨盆挤压与分离试验或“4”字征表现与病程长短相关，急性期呈阳性，迁延期呈可疑，陈旧期呈阴性。X线摄片：骨盆正位片矢位片示双侧骶髂关节不对称，双侧髂骨横径不等长、耻骨联合前下移或后上移，双侧闭孔变不等大；脊柱X线摄片可示脊柱侧弯、旋转及棘突偏歪，骨质增生等。

适应于骶髂关节损伤（错位），或伴有骶髂关节错位的腰椎间盘突出症、腰三横突综合征、腰椎骨质增生症引起的下腰臀骶部痛,下肢症状，盆腔脏器功能紊乱，颈肩背痛等。禁忌症为骶髂关节结核、股骨头坏死、肿瘤者。

1.分期治疗原则：

1.1急性期：采用屈膝屈髋手法复位后予以卧位状态下休息3~5天。

1.2迁延期：采用手法复位后加用相应的卧位手法调整脊柱并予以针灸治疗，卧位状态下休息5~7天，。

1.3陈旧期：首先采用针刀治疗，再配合手法复位骶髂关节及相应卧位手法调整脊柱，3天后予以针刺治疗，并强调绝对卧床7天，第8天可以起床，根据情况行针刀治疗配合针刺治疗，通常3~5周显效或痊愈。

2.1手法复位：

屈膝屈髋法：以左骶髂关节前下错位为例。患者仰卧床沿，双下肢伸直，术者立其左侧，双手握住下肢中上部并屈膝屈髋朝向患者右肩方向按压，术者两手同时徐徐用力，并往返屈伸2～4次，待其放松后，将其下左肢压向右肩方向最大角度时，双手加闪动力将患者左下肢再加大而有限制的按压一下，常可闻及关节复位响声。

屈膝屈髋拉臀压髂法：若屈膝屈髋法不能复位者，换用该法。以右骶髂关节前下错位为例，患者仰卧，右侧屈膝屈髋位，医生以左手掌按压髂前上棘部，右肩近胸侧顶住患者右膝，右手拉住右坐骨结节，嘱患者髋部放松，术者弓背弯腰将患者右膝髋关节屈曲至最大角度时，左手向下方冲压，右肩用力顶住患者右膝向前下按压，同时右手用力向上牵拉坐骨结节，可闻弹响声。
    整复后患侧下肢仍有内旋时，采用内旋腿矫正法：患者仍仰卧，术者站于其右侧，面向患者，左手放置于右膝外上处，右手握其右踝内上方，先屈曲右膝髋关节，再使髋关节外收外旋，尽量使其右下肢靠近床面，再用力将下肢拉直。
    伴腰胸颈脊柱错位者采用相应的卧位手法复位。
2.2针刺治疗:

患者侧卧, 取肾俞、腰阳关、上髎、次髎、十七椎下、阿是穴（髂后上棘内侧骶髂关节间隙弧形压痛上，每次三针）、承扶、伏兔、委中、风市穴,各穴中补肾俞、余穴均泻法，留针30min，每日一次，或针刀治疗3天后予以针刺治疗。

2.3针刀治疗:

    患者俯卧位；患侧髂后上棘内侧骶髂关节间隙有一段走形表现为以髂后上棘为圆心的弧，将通过圆心的水平线与关节间隙相交处定位为第一部位，弧形关节间隙上距该部位约1.0~1.5cm处定为第二、第三部位；常规消毒后，戴无菌手套，铺灭菌治疗巾，以汉章牌I型3号针刀按针刀四步进针规程进针，刀口线重合于以髂后上棘为圆心的弧上该点之切线，垂直进针约0.5cm～1.5cm有突破感后，将针体向内侧（第一部位）或内上（第二部位）或内下（第三部位）沿垂直于切线的平面上倾斜约35^。，沿骶髂关节间隙进针致产生明显痠胀感或胀窜感，再轻微纵行疏通，横行剥离2下，出针至皮下，针刀口外贴无菌敷料。伴髂前下棘与腰3横突及髂翼外侧压痛者，以针刀一并治之。第二次以后的针刀治疗通常只需处理腰臀部的软损，不需处理骶髂关节间隙处。

１、分期治疗原则：

1.1急性期1周以内，采用手法复位后予以针刺治疗，并卧位状态下休息5~7天。

1.2迁延期1月以内，采用手法复位后加用相应的卧位手法调整脊柱后配合患侧下肢皮牵引治疗并予以针刺治疗，卧位状态下休息7~14天。

1.3陈旧期1月以上，首先采用针刀治疗，再配合相应卧位手法调整后予以患侧下肢持续皮牵引治疗，3天后予以针刺治疗3天。一周后行第二次针刀治疗，如前法配合针刺治疗，并绝对卧床21天。起床后需针刺配合手法调整脊柱再治疗1~3周。

2.1手法复位 :

单髋过伸法：以右骶髂关节错位为例。患者俯卧床沿，双下肢伸直，术者立其左侧，左手掌压在右髂后上棘处，指尖朝向患者右方，右手将患者的右膝上部及大腿托起后伸，指尖也朝向患者右方，并逐渐搬向左后方。术者两手同时徐徐用力，并往返抬起放下2～4次，待其放松后，将其右下肢搬向左后方最大角度时，左手掌加大按压力，右前臂加闪动力将患者右下肢再加大而有限制的搬动一下，常可闻及关节复位响声。

若不能复位者，换用俯卧拉腿推臀法：以右骶髂关节后上错位为例，患者俯卧，双手抓扶床沿，第二助手立于床头，双手抓扶患者腋下，第一助手立于足部床边，双手紧握患肢踝部，术者站于患侧，双手重叠置于右髂后上棘部，嘱患者腰部放松，术者口令“1、2、3、”。当“1、2”时，第一助手牵拉并上下抖动患侧下肢1～2次；在“3”发出瞬间，3人同时发出暴发力，术者向前下方冲压，第一助手用力向下牵拉抖动，第二助手用力拉住患者，可闻弹响声。

整复后患侧下肢仍有外旋时，采用外旋腿矫正法。患者改为仰卧，术者站于其右侧，面向患者，左手放置于右膝外上处，右手握其右踝内上方，先屈曲右膝髋关节，再使髋关节内收内旋，尽量使其下肢靠近左下肢，再用力将下肢拉直。

伴腰胸颈脊柱错位者采用相应的卧位手法复位。

2.2.针刺治疗:

患者俯卧, 取肾俞、腰阳关、上髎、次髎、十七椎下、阿是穴（髂后上棘内侧骶髂关节间隙弧形压痛处，每次三针）、承扶、殷门、委中、承山穴,各穴中补肾俞、余穴均泻法，留针30min，每日一次。

2.3.针刀治疗（陈旧期采用）:

患者俯卧位；患侧髂后上棘内侧骶髂关节间隙处针刀治疗同前下错位（旋前）型治疗，但坐骨结节附近疼痛需要一同处理。第二次以后的针刀治疗通常只需处理腰臀部的软损，不再处理骶髂关节间隙处。

2.4、下肢皮牵引治疗:

    针刀术配合手法复位骶髂关节及相应卧位手法调整脊柱后，行患侧下肢皮牵引治疗,2~5kg牵引力,每6~8小时放松休息30~60分钟，连续牵引21天。

3. 护理：

护理方面也有独特的要求，尤其针刀治疗陈旧期骶髂关节损伤（错位症）时,需作好心理护理消除对针刀治疗的恐惧疑虑,需在术前进行床上大小便的锻炼等。

1、诊断方面：强调认真查体，亲自阅片，细微之中见差别。

2、治疗方面：

2.1手法复位强调将关节运动到最大角度时，再将关节角度进行稍加大而有限制的一下动作以达到复位目的而又避免对关节周围软组织的损伤。骶髂关节整复后按顺序运用卧位手法对脊柱的调整，并强调绝对卧床，以恢复脊—盆—髋的力学平衡。

2.2针刺强调对髂后上棘内侧骶髂关节间隙弧形压痛处的多针深刺强刺激治疗。

2.3陈旧期强调针刀技术的运用，且骶髂关节间隙处的针刀操作系作者结合朱汉章恩师的传授所作的总结。

1、选取符合诊断标准和纳入标准的陈旧性骶髂关节后上错位症患者60 例, 随机分为针刀治疗组28例;针刺推拿组32例。结果: 针刀治疗组治愈率75%, 总有效率100%;针刺推拿组治愈率37.5%,总有效率93.75%。结论: 针刀治疗组优于针刺推拿组。

2、另取陈旧性骶髂关节前下错位症患者50 例，采用针刀治疗并绝对卧床1周且配合推拿治疗。治疗前后采用日本整形外科学会制定的《腰椎疾患治疗成绩评分标准》评分。结果:治愈率68%,显效率18%，有效率10 %，无效率4%，愈显率86%，总有效率96%。

1、急性期技术成果：即“板法治疗急性骶髂关节小错缝” 08年入选“重庆市面向城市社区和农村中医适宜技术推广项目”。

2、陈旧期技术成果

1）“针刀为主治疗陈旧性骶髂关节错位症28例临床疗效分析”荣获中国成都第三届国际针刀医学学术交流大会优秀论文三等奖，并发表在《中华临床医药月刊》2007年第1期；

2）“针刀配合推拿治疗陈旧性骶髂关节前下错位症40例临床疗效分析”在2007年度重庆市针灸学会学术年会交流，获重庆市科学技术协会优秀论文奖，并发表在《中华脊柱医学》2007年第2期，且荣获该杂志优秀论文一等奖。

3、护理技术成果

“针刀治疗陈旧性骶髂关节损伤护理问题分析与对策”发表在《中华临床医学》2006年第12期，且荣获该杂志优秀论文奖。