天津第一中心医院麻醉科 贺永进

一、颈源性头痛的诊断

头痛是临床诊疗时遇到的常见病，病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”、“枕大神经痛”、“耳大神经痛”等。认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素的作用下产生的，治疗方法主要是口服非甾体类抗炎镇痛药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（枕大神经或耳大神经阻滞），但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不能持久。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。

1983年挪威神经科医生Sjaastad在《头痛》杂志上首次提出“颈源性头痛”(Cervicogenic headache, CEH)的概念，又于1990年及1998年提出颈源性头痛定义和诊断标准[1]。1、颈部症状和体征：（1）以下情况头痛加重：颈部活动和（或）头部维持于异常体位时；按压头痛侧的上颈部或枕部时。（2）颈部活动范围受限；（3）同侧的颈、肩或上肢非根性痛，或偶有上肢根性痛。2、诊断性神经阻滞可明确诊断；3、单侧头痛，不向对侧转移。

他提出头痛是由颈枕部和/或肩部组织的器质性或功能性病损所致的。慢性单侧性的头部疼痛，是一组综合征，疼痛性质是牵涉痛，诊断性神经阻滞是颈源性头痛诊断标准之一[2]。患者多表现为枕区疼痛，可放射至患侧头顶和颞部、额部等。头痛可表现为一侧，或者两侧交替出现。少部分患者伴有视物模糊、耳部不适和耳鸣等症状。患者多伴有颈部僵硬感，头颈部活动或持续固定头颈位置时头痛加重。而国际头痛协会在2004年的头痛疾患分类标准第二版中将第一版中颅颈肌紧张头痛和挥鞭伤头痛等从颈源性头痛中分离出来[3]。形成一个狭义的颈源性头痛标准。颈上段椎间盘突出、局部增厚的黄韧带和骨性赘生物以及颈枕部肌筋膜对构成枕大神经、枕小神经以及第三枕神经的颈脊神经的压迫是一组重要原因。但是没有上述明显的影像学改变却有严重持久的头痛或头颈肩臂痛的患者也有相当大的比例[4]。在采用射频颈椎间盘成型术治疗颈椎间盘突出症相关的上肢根性痛时在治疗中刺激椎间盘可以诱发头面部疼痛，而这些疼痛是患者原先有过而且大多现在仍然时有发生甚至持续感受到的。在成型术后，疼痛有短暂或长久消失。所以有学者认为颈椎间盘退变的纤维环和后纵韧带内有与头痛相关的神经构造。

解剖学发现[5]，颈交感神经节发出纤维与C2～6颈神经的相应脊膜支吻合形成窦椎神经，经椎间孔分布到椎管内和椎间孔周围组织，包括后纵韧带。而免疫组化研究证实不仅是后纵韧带而且椎间盘上分布有大量的感觉神经和交感神经纤维。顾韬（2008年）发现实验兔颈后纵韧带上大量的交感神经节后纤维主要呈互相交叉的网络状分布，且在椎间盘区的分布十分密集。在解剖学上已知窦椎神经进入椎管后在椎间盘区分别向上、向下发出上升支和下降支并向远处和深层延续成网[6]。在正常生理条件下交感神经和感受疼痛的感觉神经功能上不交叉，但是在神经损伤后两者不仅通过交感的芽生发生解剖上的藕联，而且通过交感递质的影响发生化学藕联。交感神经通过释放神经肽Y 等胺类递质使感觉神经释放更多的P物质而加剧疼痛刺激[6,7]。

颈椎间盘纤维环外环和后纵韧带上的交感神经纤维不仅是颈源性颈肩臂痛的神经基础，也是颈源性头面痛的神经基础。在颈源性头痛的发生机制中，还有三叉神经的参与。Bogduk认为高位颈神经（C1～C3）所支配的结构有环枕和环枢关节、C2～3和C3～4关节突关节、间盘以及相关肌肉筋膜等，发生病损时通过上述高位颈神经传入纤维之间及其与三叉神经的中枢会聚使中枢误认为头痛，即颈源性头痛是一种牵涉痛。而三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚，所以颈源性头痛常出现在额部[8]。我们临床上看到颈源性头痛大多与颈4以上颈椎退变有关。但是，我们在为C5～6、C6～7和C4～5这些与颈肩臂痛关系密切的颈椎间盘进行射频治疗时，也有多次诱导出原有的头痛，并在射频成型术后得到了较为持久的缓解。无独有偶，德国骨科医生Diener（2007年）也报道了同样的发现[9]。不过C5～6、C6～7和C4～5这些低位颈椎间盘纤维环和后纵韧带与三叉神经是否有会聚还没有证据。但是由于脊髓神经和交感神经的联系有网络化特征，颈上段和下段这种网络不可能是分离的，所以和三叉神经的会聚也应该表现为颈上段较为明显，颈下段逐渐弱化。

二、颈源性头痛的治疗

（一）常规药物治疗　主要包括非甾体类抗炎药、肌肉松弛药、改善血液循环药物和三环抗抑郁药等。

（二）注射疗法

在相应的病灶区和神经周围注射抗炎、镇痛、营养神经药物，有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。

1. 颈椎横突旁注射对于局部有压痛的患者尤为适用。

在第2颈椎横突穿刺注射抗炎、镇痛、营养神经药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。在第5第6颈椎横突穿刺注射抗炎、镇痛、营养神经药物，对多数颈源性颈肩臂疼痛患者具有良好治疗效果。第2颈椎横突穿刺注射的药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和稳定神经反应性的作用。同理也适合下段颈椎的注射治疗[10,11]。

2. 关节突关节表面注射

颈椎颈2～3关节和颈3～4关节突关节表面注射对于局部有压痛的头痛患者适用。颈椎颈4～7关节突关节表面注射对局部有压痛的颈源性颈肩臂疼痛患者适用[12]。

3. 上项线枕大、枕小神经周围注射对于急性发作、疼痛剧烈且上项线有压痛的患者适用。

4. 颈部硬膜外腔注射对多数颈源性颈肩臂疼痛患者具有良好治疗效果，对多数颈源性头痛患者也具有良好治疗效果。

5. 颈部硬膜外腔置入导管连续注射，治疗效果更加持久。

（三） 颈神经射频毁损治疗：颈神经后内侧支射频热凝术

在关节突关节外侧和横突的结节间沟处穿刺。国际上通常在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟，分别行射频热凝治疗[13]。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。这种治疗方法治愈率约40％，远期效果差[14]。为了提高治疗效果常有医师再在针内注射6% 酚水溶液或酒精。采用两根电极平行刺入，双极射频，可提高一次治愈率。此前应先行同部位局麻药神经阻滞，有效再做射频治疗。2.上项线枕大神经、第三枕神经和枕小神经脉冲射频和标准射频治疗。3.颈椎间盘射频成型术也即间盘纤维环和后纵韧带责任神经毁损术。

动物实验和颈椎手术与微创治疗临床经验提示[15]，颈源性头痛患者退变的颈椎后纵韧带和椎间盘上分布有大量的感觉神经和交感神经纤维。射频治疗可以在不开放手术的条件下对这些责任神经纤维定位热凝毁损灭活。从而消除颈源性头痛。在明确了颈源性头痛中交感神经和感觉神经纤维的耦合作用以及感觉神经和三叉神经的会聚机制后，采用射频治疗的作用机制问题就比较明确了。

颈源性头痛是威胁人类健康的常见疾病，随着研究的不断深入，其诊断和治疗将不断得到提高和完善。

参 考 资料

1 Inan N, Ates Y. Cervicogenic headache: pathophysiology, diagnostic criteria and treatment. Agri. 2005 Oct;17(4):23-30.

2 Antonaci F, Bono G, Chimento F. Diagnosing cervicogenic headache. J Headache Pain. 2006 Jun;7(3):145-8.

3 Hoppenfeld JD. Cervical facet arthropathy and occipital neuralgia: headache culprits. Curr Pain Headache Rep. 2010 Dec;14(6):418-23.

4 Miller J, Gross A, D’Sylva J, et al. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Man Ther. 2010 Aug;15(4):334-54.

5 Linde M, Hagen K, Salvesen O, et al. Onabotulinum toxin A treatment of cervicogenic headache: A randomised, double-blind, placebo-controlled crossover study. Cephalalgia. 2011 Feb 7. [Epub ahead of print]

6 Piekartz H, Ludtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56.

7 Antonaci F, Sjaastad O. Cervicogenic headache: a real headache. Curr Pain Headache Rep.2010 Apr;11(2):149-55.

8 Hall TM, Briffa K, Hopper D, et al. The relationship between cervicogenic headache and impairment determined by the flexion-rotation test. J Manipulative Physiol Ther. 2010 Nov-Dec; 33(9):666-71.

9 Lotz JC, Hadi T, Bratton C, et al. Anulus fibrosus tension inhibits degenerative structural changes in lamellar collagen. Eur Spine J. 2008;17:1149–1159.

10 Perumal S, Antipova O, Orgel JP. Collagen fibril architecture, domain organization, and triple-helical conformation govern its proteolysis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:2824–2829.

11 Ruberti JW, Hallab NJ. Strain-controlled enzymatic cleavage of collagen in loaded matrix. Biochem Biophys Res Commun. 2005;336:483–489.

12 Bhole AP, Flynn BP, Liles M, et al. Mechanical strain enhances survivability of collagen micronetworks in the presence of collagenase: implications for load-bearing matrix growth and stability. Philos Transact A Math Phys Eng Sci. 2009;367:3339–3362.

13 Cawston TE, Wilson AJ. Understanding the role of tissue degrading enzymes and their inhibitors in development and disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:983–1002.

14 Jung JC, Wang PX, Zhang G, et al. Collagen fibril growth during chicken tendon development: matrix metalloproteinase-2 and its activation. Cell Tissue Res. 2009;336:79–89.

15 Hannafin JA, Attia EA, Henshaw R, et al. Effect of cyclic strain and plating matrix on cell proliferation and integrin expression by ligament fibroblasts. J Orthop Res. 2006; 24:149–158.