陕西省中医医院骨伤科（710003）党建军 程宏毅 李强 齐磊王雷

    颈椎病在国内包括了很大的概念，其主要症状为疼痛、眩晕、功能障碍三大征，临床上其分型很多，有颈型、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病等等。临床上颈型与神经根型颈椎病的主要症状是以疼痛为主的我们在临床上经过详细的查体，结合颈椎动力位拍片确定病变的部位，根据病变的椎间隙稳定情况来明确牵引方向，实施党氏手法(脊柱牵引状态下定点整复手法)及颈椎个体化牵引方向治疗颈椎病源性疼痛1200例，效果优良，与传统手法及牵引方法比较，具有缩短疗效，提高疗效的作用，值得推广。

1  资料与方法

    1.1  一般方法

    1200例颈椎病患者均为2002年以后治疗的病例，其中男性556例，女性644例，年龄18—75岁，平均47岁；颈型颈椎病838例，神经根型颈椎病151例，椎动脉及交感型颈椎病211例。本次病史1天到6个月不等。

    1.2  方法

    1200例颈椎病患者均经过认真详细的查体，大体判断出病变的椎间隙，排除其他疾病引起的神经、血管、脊髓压迫与刺激，以及具有典型较重症状的脊髓型颈椎病。常规拍摄颈椎张口位、动力位（标准侧位、过伸及过曲侧位）X线片，年龄大的患者加拍双斜拍片。在X线片上重点观察与临床体征相关的椎体及椎间隙，看其在动力位椎体后缘的稳定情况，一般病变椎间隙后缘可能出现台阶、成角或椎体后缘双边征情况，不同的体位下椎体后缘的稳定性不同。牵引的方向一般有中立位、屈曲位、后伸位。牵引方向的选择动力位病变椎体及间隙位置最好的姿势下牵引。无论坐位或卧位牵引均可，牵引前先行1-2分钟颈椎手法牵引状态脊柱定点整复手法。牵引重量一般为2～8kg(以病人无不适感的最大重量)，牵引每日1～2次，时间大约30分钟。牵引后尽量使颈部维持在稳定的位置。一般牵引约5天左右。晚上休息时配合适度的枕头。

    2  结果

    疗效评定标准：优：牵引后症状完全消失，颈部活动正常；良：牵引后症状消失，但活动姿势不良后症状复发，再治疗后症状缓解率超过80%；可：牵引后症状缓解在50%～80%；差：牵引后症状缓解不足50%。结果：本组1200例中优1066例，占88.83%；良100例，占8.33%；可30例，占2.5%；差4例，占0.33%。本组中中立位牵引351例，占29.25%；屈曲位牵引475例，占39.58%；后伸拉牵引374例，占31.17%。

    3  讨论

    颈椎病患者因病人各自压迫、刺激神经血管的不同部位而出现不同的临床症状，我们观察的颈椎源性疼痛症状，从临床观察来看占大多数的是颈型颈椎病，而传统意义上的神经根型颈椎病竟不如椎动脉型颈椎病患者多，这里提出以后颈椎病的分型是否还按原来分？。牵引治疗可以加大椎间隙，特别是加大椎体后缘和小关节，椎间孔的间隙，使椎间孔扩大，椎管长度增加，松驰了颈椎周围的动力肌及其它软组织，以减少椎间盘的内压[1]，解除对神经根与椎动脉的刺激及脊髓的压迫，从而达到缓解临床症状的目的[2]。颈椎病的牵引表面看非常简单，只要向上牵引即可，但是牵引方向有中立位、屈曲位、后伸拉之分，为此有人专门研究生物力学，观察发现不同角度下椎体受力情况亦不同；又有人通过X线片进行颈椎力学观察，发现只有在15—20度前屈位牵引时，牵引力与颈椎运动轴心一致，才符合生物力学要求[3]，前人在这方面作了大量的研究，但是具体到每个人人应该如何牵引才能最快的缓解症状，却无理论依据。我们在临床上经过详细的查体判断出病变的椎间隙，结合病人的颈椎动力位平片变化的情况，了解引起症状的体位，在无症状的姿势下牵引，故症状缓解到很快。前人研究生物力学没有针对具体的病人，以及病人的动力平片，所以牵引无标准。

    本组1200例脊柱牵引状态下定点整复手法及个体化牵引方向组中优良率达97.16%，效果明显，而且大多数在五天内缓解。从中体会到以下几点：①颈椎病的问题：从理论上讲椎间盘的退变是从20岁开始的，椎间盘的退变不仅能从MRI反映出，亦可以从动力位不稳定的椎间隙反映出，髓核未退变，不代表纤维环及韧带没有问题。过去单一侧位片见椎体曲度变直及骨质增生等认为是引起症状的原因，现在看无理论依据。从动力位片上才能明确病变部位，才能与临床症状相符。现在普遍提及的颈型颈椎病及神经根型颈椎病产生机理完全一致。不同的是颈型颈椎病偏于刺激或压迫颈丛，而神经根型偏于臂丛的压迫或刺激。椎动脉型颈椎病过去大多数人认为由钩椎关节的增生等挤压而偏移扭曲影响其血流。我们观察发现椎动脉型颈椎病人大多为椎体旋转或椎体不稳后刺激了椎动脉，引起椎动脉的供血不足引起症状，如是是压迫症状就不会很快地缓解症状。②脊柱牵引状态下定点整复手法及个体化牵引治疗颈椎病只是保守治疗的方法之一，我们牵引方向的选择是根据引起症状的椎间隙动力位片上最为稳定的姿势下进行牵引的，在这样的牵引下椎体最为稳定，肌肉最松驰，所以疗效最好。治疗结束后尽量使患者头部保持稳定良好的姿势。一般牵引前先做1—2分钟自创党氏手法（手法牵引下脊柱定点整复手法)判断治疗的疗效，手法与牵引效果两者成正比关系。③疗效问题：本组优良率为97.16%，表面上看较高，岂不知许多颈痛综合征颈椎病均是自限性的[4]。Depalma等报道78%颈部疼痛在3个月内症状缓解或消失[5]，治疗只是促进症状的消失，而且具有典型脊髓型颈椎病的患者建议行手术治疗不进行牵引。临床上只要是急性发作的一般疗效较好，而逐渐加重的效果相对较差。另外脊髓型颈椎病是脊髓受到脱出的髓核、增生骨赘或肥厚的黄韧带等压迫而出现症状的，临床上经过MRI检查出脊髓压迫很多，但临床有症状的病人不多，大多不能诊断为脊髓型颈椎病，临床上只能诊断为神经根型颈椎病，动力位片上可表现为椎体节段失稳，因为正常状态下脊髓只占到颈部椎管的2/3左右，椎孔前后径大于12mm，脊髓前后径约7.7mm，少量的增生或脱出不能压迫脊髓，如果出现上神经元瘫痪症状、病理反射等，最好建议手术治疗。否则均可行手法及牵引治疗，但是应注意过伸时有无症状，因为过伸时椎管长度减小，其内的脊髓变得松驰易于受到压迫。

    党氏手法为在牵引状态下做手法头颈部的活动度仅为10—20度左右，无旋转用力，所以安全。根据病人的症状及动力位X线片结合病人体征确定病变椎间隙，可以动态的早期发现疾病。根据病变椎间隙稳定情况选择个体化牵引方向且在相对位置最好的姿势下牵引，此方法针对个体情况而定，安全性高，简便可靠，效果良好，值得推广。

参考文献

1、陈裕光. 牵引下腰椎间盘出突出症的椎间距及间盘内压测量研究.中华理疗杂志.1994,17(8):6
2、郭万学主编. 理疗法学. 北京：人民卫生出版社，1984:944-948。

3、高楚荣，王丹影，李志申，等，颈椎牵引的力学分析.中华理疗杂志,1993,16(4):215

4、范清宇，唐农轩，主译，临床骨科学，西安：世界图书出版西安公司,2004:334-343.

5、Depalma AF,Rothman RH, lewinnek CE, etal. Anterior interbody fusion for severe cervical disc degeneration. Surg Gynecol Obstert,1972,13(4):755-758.

6 Elliot Cross-sectioncal diameters and areas of the human spinal cord.Anat Rec,1943,9(3):287