一、急性发作期的控制

（一）尽早使用药物控制炎症 

    痛风性关节炎急性发作时往往炎症反应非常明显且发展迅速，需尽早使用药物治疗控制急性炎症。常用的药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）及皮质激素。开始使用上述药物时机的早晚远要比具体选用哪一类药物更重要。越早开始用药，症状缓解得越快越彻底。倘若患者能识别急性发作的第一征象，并在发作数小时内立即服用抗炎药物，则有可能避免关节炎大发作。对少数疼痛剧烈者还可加用阿片类镇痛药。

以往多将秋水仙碱列为痛风急性发作的首选药，认为其迅速、有效、彻底地终止痛风急性发作，可作为痛风的诊断性治疗。然而实际上秋水仙碱并不总是有“特效”，其原因主要与秋水仙碱的用药时机有关。秋水仙碱对症状出现在24小时内的痛风性关节炎急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。另外，由于秋水仙碱毒副作用明显，按药典标准用法（即首次口服1mg，以后每2～3个小时口服0.5mg，直至疼痛缓解、出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应或24小时达到总量6mg）50％～80％的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应。因此在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风性关节炎的首选药，而更多地使用NSAID[1，2]。NSAIDs能在24小时内明显缓解急性痛风性关节炎症状，因此可作为一线药物使用。

对NSAIDs及秋水仙碱无效、不能耐受或有禁忌（如溃疡出血、肾功能不全）的多关节发作型的患者可短期全身使用皮质激素，口服、肌注或静脉给药均可。对1～2个大关节发作者可考虑关节腔内给药。约5％的患者关节腔内注射激素时可因类固醇晶体诱导的关节炎而使症状加重，但大都呈一过性。急性发作控制后口服激素逐渐减量或同时加用小剂量秋水仙碱（0.6mg，每天二次）以预防“反跳”。

（二）不要改变影响血尿酸浓度药物的使用

无论是升高还是降低，血尿酸浓度突然波动都有可能诱发或加剧痛风性关节炎的急性发作，因此对初发尚未使用降尿酸药物的患者不要在急性发作期开始加用降尿酸药，而对于正在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作的患者也不要停用降尿酸药。对于后者，关节炎急性发作说明降尿酸治疗尚不充分或疗程不够长，已沉积的尿酸盐晶体尚未吸收，此时应继续原方案降尿酸药物治疗，以避免患者因停用及以后又开始加用降尿酸药物所带来的复发的可能性。

（三）其它治疗

    急性发作期患肢休息1～2天有助于症状控制，可减少药物使用。局部冷敷有助于缓解疼痛，而热敷则可能加剧炎症。对反复发作的痛风患者，除了要避免诱发因素（如过度疲劳、走路过多、外伤、受凉等）外，还应使用小剂量秋水仙碱或NSAID维持治疗以预防再次急性发作（见后）。

 

二、间歇期及慢性期治疗

    痛风性关节炎的生化基础是高尿酸血症，上述控制急性期炎症的药物都不能降低血尿酸水平，因此急性发作控制后必须积极寻找引起高尿酸血症的原因，并进行长期的降尿酸治疗，目的是预防尿酸盐的进一步沉积造成关节及肾的损害，并促进已沉积的尿酸盐晶体溶解，预防痛风急性发作，目标是将血尿酸降至接近297~356 µmol/L(5～6mg/dl)[3，4]。必须强调的是，降尿酸治疗是连续的、长期的，甚至是终生的。

（一）降尿酸治疗的措施

降尿酸治疗包括生活方式的改变和降尿酸药物的使用。前者包括减肥、戒酒、低嘌呤饮食、多饮水及进食碱性食物等，其中戒酒尤为重要。酒精不仅增加尿酸形成，还可降低尿酸排出，饮酒尤其是啤酒往往是降尿酸治疗失败、导致痛风性关节炎急性发作的主要原因[5]。含嘌呤高的食物包括动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、肉汤等。降尿酸药物包括两大类，即抑制尿酸生成药和促尿酸排泄药，前者主要是别嘌呤醇，它是强力的嘌呤氧化酶抑制剂，是临床应用最广泛的降尿酸药。后者通过抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸，包括丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。在美国仅有丙磺舒和苯磺唑酮，国内则较常用苯溴马隆。

（二）降尿酸药物治疗的指征和时机

    前面已提到血尿酸浓度的突然波动可能会诱发、加剧或延长痛风性关节炎急性发作，因此痛风性关节炎急性发作期不能加用降尿酸药物治疗，必须等到急性发作期过后才开始加用降尿酸药物治疗。需注意的是临床上部分慢性痛风性关节炎患者，其痛风性滑膜炎很难达到完全缓解，对这些患者不能机械地等到急性发作完全控制后才开始使用降尿酸药物。

降尿酸药物治疗的指征包括有痛风石、慢性痛风性关节炎（X线有关节侵蚀性改变）、频繁发作的急性关节炎（每年3次或以上）、尿酸性肾结石、尿酸盐肾病及尿酸产生过多等。 对首次急性发作过后是否要用降尿酸药物治疗存在不同观点。有学者认为首次痛风发作时实际上关节软骨及其它结缔组织处早已存在尿酸盐晶体沉积，因此首次发作后即应开始降尿酸治疗。但也有学者认为仅小部分痛风患者出现痛风石和症状性慢性痛风性关节炎，并且通常是在长期反复急性发作后数年才缓慢出现，部分患者可能首次发作后5年内都不会出现第二次发作，甚至终生不会出现第二次发作，尤其是血尿酸水平轻微升高伴24小时尿尿酸值正常者，因此他们主张对无痛风石及慢性痛风性关节炎的患者，出现每年3次或以上的急性发作时才考虑值得使用降尿酸药物治疗[2]。

（三）降尿酸药物的使用原则

    与控制急性发作用药原则不同的是，降尿酸药的使用应从小剂量开始，缓慢加大剂量（每3～4周加一次），使血尿酸水平缓慢、平稳降至目标值，然后以最小有效剂量维持治疗。小剂量逐渐递增给药法可减少药物不良反应，如可避免大量尿酸盐沉积到肾小管及间质引起的急性尿酸性肾病，避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作，也便于发现药物不良反应。临床使用时常见的错误包括一开始即用较大剂量或一直使用开始时的较小剂量，未根据血尿酸监测结果调整药物剂量。

（四）降尿酸药物的选择

    降尿酸药的具体选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素，尤其是促尿酸排泄药的使用限制较多。一种简单的判断方法是根据24小时尿尿酸排泄量，如＞1000mg，且排除肾功能不全及使用利尿剂引起的血尿酸升高，考虑高尿酸血症主要是由于尿酸产生过多，则选用别嘌呤醇；若＜600mg且肾功能正常，肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min，无肾结石的痛风患者可选用促尿酸排泄药，使用时要注意多饮水（每天2L以上）及碱化尿液，维持尿pH在6.5左右。轻度肾功能异常时仍可选用促尿酸排泄药，但是肾小球滤过率＜30ml/min时促尿酸排泄药则不能发挥作用。实际临床上，无论是否尿酸产生过多，大多痛风患者都用别嘌呤醇治疗，每天50～300mg，一次晨服，服用方便，依从性好，且对肾功能不全者仍可使用，但需调整剂量，即Ccr≥90ml/min的患者每天300mg，Ccr≥60ml/min、≥30ml/min及＜30ml/min的患者则每天分别口服200mg、100mg及50～100mg。

大多数患者对别嘌呤醇耐受性良好，约2％可能出现轻度过敏反应，包括皮疹及瘙痒。别嘌呤醇引起的严重毒副作用即别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20％，临床表现为鼻腔鼻窦癌1、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎，呈明显的剂量依赖性，多发生在服用别嘌呤醇的剂量在200～400mg/d的伴肾功能不全的痛风患者。为减少发生别嘌呤醇过敏综合征的危险性，强调别嘌呤醇每天剂量不超过300mg，并根据Ccr调整剂量。

（五）预防急性发作

    为了预防降尿酸药可能引起的痛风性关节炎急性发作，除了从小剂量开始使用外，还应在开始加用的头6个月同时予小剂量秋水仙碱[3]，即0.6mg每天二次，若患者有肾功能不全，则需相应减少剂量，即Ccr为35～49ml/min者0.6mg每天一次，Ccr为10～34ml/min者每2～3天服0.6mg，若Ccr＜10ml/min者则避免使用。年龄在70岁以上的老年患者上述维持剂量减半。需注意的是，即使是小剂量的秋水仙碱也可能引起严重的毒副作用，包括肌痛和骨髓抑制。NSAID也可作为预防性用药，但长期使用时需注意其心血管方面的安全性。

（六）新药开发

    临床试验结果显示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂洛沙坦（Losartan）有促进尿酸排泄的作用，对正在使用噻嗪类利尿剂降压的高血压患者及正在使用环孢素的患者可降低血尿酸水平。人类缺乏尿酸酶，目前重组尿酸酶PEG Uricase正在进行临床试验用于治疗顽固性痛风包括痛风合并肾功能不全或器官移植相关性痛风，Rasburicase是重组黄曲霉菌尿酸酶，在美国已被批准用于癌症儿童化疗时的降尿酸治疗。Febuxostat (TMX-67)是一种新型非嘌呤类的选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，目前正在进行临床试验用于对别嘌呤醇过敏的痛风患者。

 

三、难治性痛风

    临床上经常会遇到一些痛风患者在降尿酸治疗过程中仍反复急性发作，此时应注意以下几个问题：①诊断是否正确，是否在滑液或痛风石中找到尿酸盐晶体，有无合并感染；②患者的依从性如何，有无按时服药；③有无使用抑制尿酸排泄的药物：如痛风患者往往合并高血压，患者可能长期使用噻嗪类利尿剂控制血压，此时可改用其它非利尿剂类降压药。小剂量阿司匹林可减少尿酸排泄，但影响不明显，可不必停用；④有无戒酒、控制嘌呤饮食及减肥；⑤有无其它基础病变：如慢性肾功能不全可致血尿酸明显升高。