[Abstract] Objective: The purpose of our study was to investigate the clinical outcomes and safety in patients with lumbar disk herniation(LDH) treated with collagenase and ozone. Methods: A total of 129 patients with LDH were divided into group A and B,respectively received injection of collagenase and ozone or collagenase. Therapeutic outcome was assessed 1week、3months、6 months after treatment. Results: Most patients had a remission of pain, regardless of the treatment.The followup outcomes in group A were better than group B during the same period .Conclusions: Chemonucleolysis with collagenase and ozone has a cumulative effect in the treatment of LDH.

[keywords]lumbardiskherniation;collagenase;ozone;intervention;CT-guided

腰椎间盘突出症（LDH）是引起腰背痛及下肢疼痛、麻木、发凉等症状的主要病因，临床常见多节段突出。文献报告臭氧髓核消融术和胶原酶化学溶解术，均为微创介入治疗LDH的有效手段之一^［1－3］。我科从06年5月-07年3月联合用上述方法治疗多节段腰椎间盘突出症129例效果明显，现报告如下：

1.资料与方法

1．1入组标准：129例患者，其中，男性70例，女性59例，年龄32-67岁，平均年龄44±3.1岁,病程3-10年，平均病程 5.5±1.9年.所有患者经MRI或CT确诊为腰间盘突出症，其中腰痛伴单侧下肢疼痛、麻木103例,腰痛伴双下肢疼痛麻木26例,三节段同时突出23例，两节段同时突出54例，一节段突出52例，共229个病变间盘。排除标准：伴有骨性椎管狭窄和（或）钙化，真性腰椎滑脱，脊髓肿瘤，马尾综合征，精神病，神经官能症，及其他严重器质性疾病者。

1.2分组：129例患者，随机分为两组，A组66例：胶原酶联合臭氧注射组，B组63例：单纯胶原酶注射组。

1.3操作方法

1．3．1盘内穿刺：术前常规应用抗过敏药物，术中常规监测血压、心率、血氧饱和度。患者取俯卧位，腹下垫枕，常规CT扫描，确定突出间盘间隙，常规皮肤消毒铺巾，1%利多卡因局麻，于间隙正中旁开6－10cm进针，针与躯干矢状面成30－45角，L5-S1针尾向头侧倾斜20－30度角进针，使针尖尽量位于间盘中心。注入浓度为45－50ug/ml的0₃10-20ml，当退针至椎旁时，再缓慢注入0₃ 10-20ml拔针。

1.3.2突出物内穿刺：椎间隙正中旁开8-10cm进针，与皮肤成30-45度角穿刺或小关节内侧缘进针（L5-S1）,直接进入突出间盘突出物内，回抽无血无脑脊液，予欧乃派克约0.5ml造影，造影剂显影于突出物内，然后缓慢注入胶原酶300单位（用0.5ml无菌注射用水溶解），术毕拔针。

1.3.3盘外穿刺置管：术者摸清骶裂孔或棘突间隙， 用18号硬外穿刺针，斜面向下以30-45度角穿刺，穿过骶尾韧带后出现落空感, 空气阻力试验消失，回抽无血、无脑脊液，确认进入骶腔，植入硬膜外导管，回抽无血、无脑脊液，注入1-2 ml造影剂显影，确定导管尖端位于病变间盘硬膜外前间隙，然后从硬膜外导管推入1％利多卡因3ml，观察20min后，无全脊麻征象，再缓慢推入600－1200单位胶原酶，观察病人无特殊不适,然后固定硬膜外导管备用。安返病房，嘱患者俯卧位8小时，绝对卧床72小时。一周内以卧床休息为主， 1个月内禁止剧烈活动。骶裂孔穿刺有困难的，采用侧卧位正中旁入路硬膜外穿刺。

1.3.4注入臭氧：术后1—3天从硬膜外导管注入40－50 ug /ml的臭氧20－30ml/次，每天一次。

1.4疗效评定标准：采用VAS评分法和改良Macnab疗效评定标准对两组患者治疗前、治疗后一周（短期）、三月（中期）、六月（长期）疗效进行评定。VAS评分标准0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。改良Macnab疗效评定标准^［4］：优：直腿抬高试验＞70^Ｏ，疼痛消失,无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：直腿抬高试验＞70^Ｏ， 疼痛明显改善，仍遗留少许不适,不影响工作；可：直腿抬高试验有所增高，但＜70^Ｏ，症状有所改善，但仍有疼痛或运动受限；差：术后直腿抬高试验及症状与术前相比无改善或加重。其中，优、良、可之和为有效率。差为无效率。

1.5统计学处理

所有数据用SPSS10.0软件处理。计量资料用均数±标准差（x±S）表示，采用成对资料 t检验，分率比较采用X²检验。P<0.05为差别有统计学意义,P<0.01为差别有高度的统计学意义。

2. 结     果

2.1患者一般情况比较见表1，治疗前后 VAS评分及改良Macnab疗效评定法评定结果表2、3。

表1两组患者一般情况比较（n=129,x±S）

*与A组对照P>0.05

表2 手术前后各期VAS分值变化情况（n=129,x±S）

*，**与术前相比P<0.05，P<0.01；同时期两组相比^▲，^▲▲P<0.05，P<0.01

手术前、手术后1周、术后3月、术后6月两组之间t值分别为:1.5023、11.876、7.1143、7.5958.

表3 术后改良Macnab疗效评定法评定结果（n=129）

同时期两组相比^▲P<0.05

手术后1周、术后3个月、术后6个月两组之间X²值分别为:3.8869、4.5784、5.2351

所有病例穿刺期间及术后随访均无严重并发症发生。术后一周内A组有16例出现较明显的腰痛、有11例出现过患侧臀部/大腿外侧疼痛、麻木不适，B组分别有36例和27例，经药物处理、电脑中频理疗或局部注射治疗后症状缓解或消失。术后6个月A组有2例无效,B组有9例无效,其中4例经再次行胶原酶化学溶解术复合臭氧消融术后症状明显缓解.

3.讨论

胶原酶化学溶解术、臭氧髓核消融术目前已广泛应用于LDH的治疗并取得了良好疗效^［5～7］。本研究中，单纯胶原酶组和胶原酶复合臭氧组所有患者术后VAS评分均低于术前，改良Macnab疗效评定标准评定结果优于术前，两组总的有效率分别为85.71％、96.97%，均优于Mark DB^［8］的报道，笔者认为这与胶原酶和臭氧的特性及注射药物的准确性和剂量﹑浓度等有关。

本研究中,单纯胶原酶组术后症状随着时间的延长逐渐改善,这与胶原酶的作用机制及其特性有关。胶原酶是胶原纤维蛋白特异性溶解酶，通过直接接触椎间盘髓核中的胶原纤维蛋白，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收，使突出的髓核缩小变软或回缩，从而消除突出间盘对神经根、硬膜囊的压迫和刺激^［9］。Ralf HW^［7］总结胶原酶髓核溶解术有效率在69%-88%之间,本研究结果与其相似,这进一步说明胶原酶化学溶解术是治疗LDH的有效方法之一，但同时其也有一定的局限性,如价格较高,加重病人负担，基本无抗炎镇痛作用,盘内注射可引起一过性腰痛加重^[11]。

臭氧髓核消融术也是治疗LDH的有效方法, 臭氧是一种强氧化剂，直接作用于髓核组织，使胶原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏致髓核组织逐渐萎缩干涸，从而降低了椎间盘内的压力。同时臭氧对神经及神经根周围产生的炎性介质及其他致痛物质产生分解中和作用，臭氧还能阻断慢性疼痛刺激作用伤害感受器的链接，从而达到抗炎镇痛作用^［11］。国外资料统计^[11],医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率在66 %～86 %,而且价格低廉,运用安全,没有近期和远期和并症^[12].但臭氧主要用于腰间盘膨出或包容性腰间盘突出,对较大的腰间盘突出者疗效较差。

在本研究中, 胶原酶复合臭氧组术后一周、三月、六月VAS评分均低于单纯胶原酶组，改良Macnab疗效评定标准评定结果均优于单纯胶原酶组,长期有效率为96.97%,远远高于胶原酶组的85.71%和文献报道^[11]的臭氧髓核消融术的86%,这与吴志群等研究结果相似^[10]，这说明胶原酶和臭氧具有协同作用，两者通过不同的作用机制溶解突出髓核中的不同成分从而使其达到最佳的治疗效果.

术后一周单纯胶原酶组36例出现较明显的腰痛、27例出现过患侧臀部/大腿外侧疼痛、麻木不适，明显多于臭氧复合胶原酶组。这主要与盘内或突出物内注入胶原酶后椎间盘内髓核胶原纤维的崩解使椎间盘基质膨胀出现一过性压力增大导致对硬膜囊和神经根的压迫加重所致^[13]。而此时应用臭氧可以明显降低椎间盘内的压力，缓解盘内或突出物内注射胶原酶后椎间盘一过性压力增高导致突出物对硬膜囊和神经根压迫加重的现象，同时通过留置硬膜外导管注射臭氧可以更好的发挥其消炎镇痛作用。因此，证实了郑宝森提出的：注射臭氧抗炎、降低盘内压和溶解突出物基质，实现迅速减轻患者根性神经痛症状，配合胶原酶永久溶解突出物，彻底解除突出物对神经根的挤压，同时实现对LDH的多模式治疗[14]。

本研究中,两组患者均未出现文献报道的脊神经损伤、蛛网膜下腔出血或化学性脑膜炎等严重的不良反应，这可能与胶原酶的特性、穿刺的准确性等有关。动物实验表明，将胶原酶注入狗的椎间盘内和硬膜外间隙内，发现胶原酶能有效溶解突出髓核中的胶原纤维，但对血红蛋白、乳糜蛋白等均无损害^[15]。因此，规范化应用胶原酶药物是相对安全的,但同时应避免药物误入蛛网膜下腔,否则会导致严重后果。笔者通过以下几方面预防：（1）CT准确定位及引导下准确穿刺病变间盘及突出物靶点；（2）病变间盘内及硬膜外腔注入造影剂显影进一步判断位置的准确性（3）通过硬膜外导管注入1%利多卡因3-5ml,观察20min后无全脊麻征象方可注药。同时盘内注射胶原酶还要注意溶解不完全的突出物随着病人下床活动脱出于硬膜外间隙造成急性神经根卡压症状而行紧急外科手术^［7］，为避免此种情况的发生，突出物内只注射小剂量胶原酶（300u/0.5ml），同时要求病人术后3天绝对卧床休息，术后7天内以卧床休息为主。因此本组所有病人均未出现上述并发症，这充分说明CT引导下胶原酶复合臭氧治疗LDH不仅效果显著,而且具有较高的安全性.

两组中均有部分患者无效，这可能与间盘突出较大、病变时间较长等有关，笔者认为突出物越大，单次治疗效果越差，部分患者需进行二次治疗，其中4例经过二次胶原酶溶解术复合臭氧髓核消融术后症状缓解。此外突出物的硬度也是一个主要因素。李东亮等报道^[15]突出物CT值越高者，胶原酶溶解效果越差，认为CT值大于90者，溶解效果较差。因此，笔者认为在今后的研究中可通过术前测定突出物的CT值高低预测治疗效果，以明确部分患者疗效欠佳的原因，为临床工作提供一定的指导意义。

     综上所述，胶原酶化学溶解术和臭氧髓核消融术在治疗LDH中两者具有协同作用，效果明显并发症低，值得推广。

                                            【湖北省中山医院疼痛科王云霞】

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