膝关节骨性关节炎是一种临床常见的退行性关节软骨疾病，多见于中老年人，膝关节的局部损伤及炎症、慢性劳损等原因引起膝关节软骨变性，软骨下骨板反应性骨损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。临床上把膝关节骨性关节炎又叫退行性关节炎。膝关节是人体较大的负重关节之一，由于其结构复杂，兼运动及负重的双重作用，其稳定性和平衡状态的维持始终受到运动和劳伤的威胁。本病属于中医的“痹证”范畴。好发于长期劳作，体位不当者；易因天气变化，调摄失宜而诱发。随着社会人口老龄化的进程，膝关节骨性关节炎的发病率日渐增高，已成为危害中老年人身心健康和生活质量的主要疾病之一。

郭剑华主任中医师从80年代末期开始着手研究膝关节骨性关节炎的治疗方案，通过20余年的长期临床观察、研究、总结，进行自主创新，将多种疗法进行筛选、有机组合而成中医综合治疗方案，本方案是在原有治疗方案（包括：1、五针通络镇痛法；2、推拿松粘解痉法；3、中药熏洗活血消肿法；4、功能锻炼巩固疗效法）的基础上进一步优化、组合，总结出的一套行之有效的综合治疗优化方案——“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”（包括：1、针刺通络止痛法；2、推拿舒筋解粘法；3、中药内服调理法；4、中药熏洗外敷活血镇痛法；5、体疗恢复功能法）。验之临床，获得了理想的治疗疗效。本方案在原有综合治疗方案的基础上，更加突出中医药辨证分型施治，临床中易学易掌握，其疗效优于单一的治疗方法和其它综合疗法，也优于优化前治疗方案，提高了临床疗效，缩短了疗程。体现了中医综合治疗膝关节骨性关炎疗法的系统化、程序化、合理化，并具有操作性强、容易交流、利于推广等优点。与西医治疗方案相比较，避免了患者遭受手术之苦，提高了患者生活质量，大大减少医疗费用。该课题于2008年被国家中医药管理局批准为“十一五”重点专病建设项目。

一．诊断

诊断标准根据中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南（2007年版）》制定；中医症候分类根据我科长期临床观察、总结而自拟及分型。

1 诊断依据：

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。

2 分期

应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：0 级：无改变 ；I 级：轻微骨赘；II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙；III级：关节间隙中度变窄；IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。对OA的x线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行评估。

膝关节骨性关节炎在临床上将其分为四期 ⑴关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。 ⑵关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害。⑶骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。⑷骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X 线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。

3 中医证候分类

3.1中医证候分类

3.1.1风寒湿阻：膝关节肿痛，时轻时重，重坠胀痛，伸屈不利。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦紧。

3.1.2痰瘀内停：膝关节肿痛持续日久，关节活动不便，疼痛固定不移，昼轻夜重，筋粗筋结，舌淡苔白腻，舌下少许瘀点，脉滑或涩。

3.1.3气血失调：膝关节肿胀疼痛，局部压痛明显，动则痛甚，膝关节伸屈不便，下蹲困难，舌红苔白，脉弦涩。

3.1.4肝肾亏虚：病程较长，膝关节疼痛，程度较轻，膝软无力，上下楼及下蹲时疼痛较甚，偏阴虚者口干，手足心热，小便短少，舌红，脉沉细；偏阳虚者腰膝酸软，畏寒肢冷，口淡，小便清长，舌淡苔白，脉沉。

二 中医综合治疗

膝关节骨性关节炎的治疗根据久病多虚，久病多瘀，久病多痰，以固本为主，从整体观念出发，全方位调理，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，拟定相应治疗法则。

风寒湿阻：以祛风散寒、温经通络为宜；

痰瘀内停：以活血化瘀、祛痰通络为宜；

气血失调：以调理气血、通络止痛为宜；

肝肾亏虚：以培补肝肾、强筋壮骨为宜；

1．中医综合治法

1．1针刺通络止痛法。

患者仰卧，双下肢平放。常规选穴以膝六针（内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里）为主穴，常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，内外膝眼配合温针灸，选1-2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20分钟。临证加减：风寒湿阻型在内、外膝眼、阳陵泉、足三里施用温针灸；痰瘀内停型加丰隆穴，并在内、外膝眼、足三里，丰隆穴施用温针灸；气血失调型加针三阴交，并在内、外膝眼、足三里，血海施用温针灸；湿热阻络型按常规取穴后，配合电针治疗，不可施以温针灸；肝肾亏虚型加针阴谷、三阴交，在内外膝眼、足三里、三阴交施用温针灸。

讨论：膝关节骨性关节炎是临床常见多发病，也是膝关节痛的最常见原因。关于膝关节骨性关节炎引出疼痛的机理，其根本原因是关节软骨组织退化磨损，表面变得凸凹不平，使暴露的骨表面直接接触，引发膝关节炎症。因此，治疗的关键在于消除关节部位的炎症水肿。现代研究证实针灸具有改善神经根周围的微循环，消除炎性介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌痉挛，减轻或消除关节部位炎症、水肿的作用。此外，针刺还可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用，如β-内啡肽可增加单核细胞的趋化性，使NK细胞活性增加，起到消炎镇痛作用。针刺作用机理在于疏经通络、调和气血。针刺足阳明、足少阳经络腧穴，能有效的疏通经络，达到“通则不痛”的目的。除湿热痹阻型外，对其它各型，我们常选取4～6个穴位配合温针灸以温经止痛，散寒通络，消除冷痛的现象

1.2 推拿舒筋解粘法

患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。

1.2.1点揉腧穴：患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分钟。

1.2.2滚揉捏膝周：术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5分钟。

1.2.3 推揉提髌骨：患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动；然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。

1.2.4 牵下肢、伸屈膝关节：术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2分钟后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。

上述推拿治疗每日1次，10次为一个疗程，每个疗程间隔2天。

讨论：通过推拿舒筋解粘能达到以下作用：（1）通过推拿手法一方面可改善关节软骨周围软组织的血液循环，扩大关节间隙，降低关节内压力，以改善骨内静脉回流、降低骨内压。同时促进炎症介质的吸收以利于关节炎症的滑退。另一方面，通过推拿手法可缓解关节周围的肌肉紧张，松解关节囊粘连及挛缩，增加关节活动度，以减轻关节负荷，恢复关节应力平衡。从而改善关节软骨的营养及关节的润滑机能，减轻关节软骨的磨擦，从而改善关节功能。（2）通过推拿手法可达到镇痛及提高组织痛阈的目的，膝骨关节炎患者局部软组织损伤的过程中大量生成、释放致痛物质5—羟色胺（5—HT），而止痛物质ß—内啡肽（ß—EP）等却减少，推拿手法可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收。合理的手法刺激还能促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的。1.3中药内服外用

1.3中药内服调理法

采用郭剑华主任中医师经验方“膝舒汤”加减，药物组成：狗脊30g、熟地15g、当归15g、党参20g、土鳖虫6g、鳖甲10g、独活12g、威灵仙12g、川牛膝15g。肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞15g、兔丝子15g；偏阳虚者加杜仲12g、淫羊藿12g；气血失调者加丹参15g、香附10g；风寒湿阻者加防风12g、秦艽12g；痰瘀内停者加薏仁30g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g；湿热阻络者加苍术10g、黄柏15g、土茯苓30g、木通15g、地龙10g。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2日，内服1~3个疗程。

讨论：通过对大量病例临床特征的分析，我们认为膝关节骨性关节炎属“痹症”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，加重筋骨失养而发病。病因病机为本虚（肝肾亏虚）失调（气血失调）标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损）。我们采用郭剑华主任医师的经验方膝舒汤治疗本病，以达补肝肾，调气血，通经络，祛寒湿的作用。方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨；以当归、党参为臣，调气血，补精髓，同时助君补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结；独活、威灵仙以祛风除湿、通络止痛；川牛膝为使药以逐瘀通络、引血下行。诸药同用滋补肝肾、调理气血以濡养肢节，强壮筋骨；配合活血通络软坚药物清理病理产物，软化骨刺（不包括消除骨刺）；加入温经散寒除湿之药以治标。临床上主要用于治疗膝骨关节炎引起的膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。我们委托重庆市中药研究院做了“膝舒汤”的与功能主治有关的主要药效学试验，观察膝舒汤与功能主治有关的药理作用与临床用药提供试验依据。包括活血化瘀作用（对急性血瘀模型大鼠血液流变学的影响、对大鼠血小板聚集的影响），镇痛作用（对醋酸致小鼠扭体反应的影响、对甲醛所致小鼠疼痛反应的影响），抗炎作用（对二甲苯致小鼠耳肿胀的影响、对小鼠毛细血管通透性的影响）等三种主要作用的研究试验。试验结果表明，膝舒汤可明显对抗醋酸刺激引起的小鼠扭体次数，对甲醛所致小鼠足跖疼痛反应有显著的抑制作用；对二骨之间的运动，脊柱的活动是在椎旁肌的作用下，自上而下顺序作链状运动，具有连动性。相关肌肉疾病甲苯致小鼠耳肿胀、毛细血管通透性增加均有显著的拮抗作用；对ADP诱导大鼠血小板聚集功能有抑制作用；使急性血瘀模型大鼠的全血比粘度、全血还原粘度、红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞聚集指数明显降低。从而得出了膝舒汤具有明显的镇痛、抗炎及活血化瘀作用的结论。

1.4中药熏洗外敷活血镇痛法

1.4.1中药熏洗：采用郭剑华主任中医师自拟膝关节熏洗经验方，药用川牛膝30克、海桐皮20克、红花15克、伸筋草30克、舒筋草30克、三棱20克、莪术20克、川椒15克、威灵仙30克、艾叶20克。疼痛甚加乳香10克、没药10克；风寒湿阻者加羌活20克、桂枝15克、独活20克；痰瘀内停者加半枝莲30克、路路通20克、木通30克、泽泻30；气血失调者加归尾15克、香附20克；湿热阻络者加木通30克、蜂房20克、蒲公英30克、土茯苓30克、赤芍20克；肝肾亏虚加淫羊藿20克、川断20克。将诸药置于盆中，加水2500～3000ml，先浸泡约30分钟，煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，5剂为一个疗程，可熏洗2~3个疗程后评价疗效。

1.4.2中药外敷：采用我院院内制剂活血贴膏（药物组成：当归、土鳖虫、三棱、莪术、红花、泽兰、续断、骨碎补、狗脊、木香、紫苏、五加皮等；批准文号渝药制字220051489），将一张贴膏剪成两片，在晚上熏洗患膝关节后，将膏药贴在膝关节内外侧，第二天再撕掉膏药进行治疗。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者禁用。

讨论：中药熏洗疗法是中医外治疗法之一，它通过药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，方中川牛膝、红花活血补肝肾，强筋骨，舒筋活络，三棱、莪术活血化瘀消肿止痛，海桐皮、伸筋草、舒筋草、威灵仙祛风湿、通经络，川椒、艾叶祛寒胜湿止痛，共奏活血化瘀、通畅气血、消肿止痛、缓解痉挛之功。同时该法可使皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。再加上中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，同时能够缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活，早日恢复功能功能。结合中药外敷能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用，使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散。中药熏洗、外敷治疗疗效确切，无明显副作用。

1.5体疗恢复功能法膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。

1.5.1、伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.2屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.3腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.4股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。

讨论：锻炼能够保证腿部肌肉和膝关节周围组织血液循环旺盛，促进新陈代谢，增进膝关节周围肌肉的外在活力，加强对深部韧带及关节的稳定性。进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的。

三 前期疗效评估

疗效标准：参照中药新药治疗骨性关节炎的临床指导原则中规定的评定标准4级。（1）临床控制：症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；（2）显效：症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%；（3）有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%；（4）无效：症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%，计算公式（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

2006年---2007年收治膝骨关节炎病人182例，在治疗前后分别观察膝关节疼痛、晨僵、活动度等变化，并计算病情轻重度的积分。其中临床控制72例（39.56%），显效75例（41.21%），有效26例（14.28%），无效9例（4.95%）。总有效率为95.05%。

四 中医治疗难点分析

上述中医综合治疗方法对于治疗膝关节退行性骨关节炎有着较好的临床疗效，但对于某些临床症状、体征亦不能完全控制。主要有以下情况。

许多医学工作者认为膝关节节退行性改变是人体衰老的特征，不是独立的疾病，是人体自我保护的代偿反应。而这种退化是不可逆转的。当出现疼痛、功能障碍等症状就称为膝关节骨性关节炎。上述方法能缓解大部分患者的疼痛、功能受限等症状，但部分患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等难点。部分患者膝关节发生功能性障碍，重者可致畸形或功能丧失等并发症，怎样预防和减少并发症的发生是目前中医治疗难点。现阶段临床中的膝骨关节炎疗效评估方案并不理想，多数带有主观性（尤其对疼痛症状的评估），不能客观准确地评估临床疗效。

针对上述中医治疗难点，在“十一。五”期间进一步研究中医综合治疗方法在治疗膝关节退行性骨关节炎病中发挥的临床作用，其中重点观察研究针刺与推拿对于膝骨关节炎各期的治疗疗效，建立有效的评估方案。通过病例随访了解膝关节骨性关节炎复发的原因，制定相应预防与保健措施。要建立多学科配合机制，寻找出膝关节骨性关节炎的最佳治疗方案。