关键词  臭氧  注射  腰椎  椎间盘

Therapeutic effect analysis by using percutaneous intradiscal injection of O₃ to treat lumbar interverbral disc protrusion in the near future

Abstract  Objective  To observe the therapeutic effect in the near future for the treatment of lumbar interverbral disc protrusion by using percutaneous intradiscal injection of O₃.Methods 122 cases of lumbar interverbral disc protrusion were chosen intradiscal injection of O₃; meanwhile, 78 cases were chosen injection of O₃ by posterior of foramen interverbrale.follow-up 3months and 6months and 1year, therapeutic effect analysis by Macnab standard . Results  the therapeutic effect showed that 74 patients(61%) had excellent recovery,28 patients(24%) had significant relief of symptoms ,and 20 patients(15%) got failure in treatment. Conclusion  the therapeutic method of O₃injection into the lumbar interverbral disc and paraspinal space was a safe and effective method for the treatment of the lumbar interverbral disc protrusion.

Key words  Ozone  Injections  Lumbar   Intervertebral disc

    经皮穿刺臭氧注射治疗椎间盘突出症是近几年来在欧洲兴起的微创介入治疗技术。动物实验证实了该技术的有效性和安全性。现将我院开展该项技术治疗腰椎间盘突出症122例的近期疗效报道如下。

1.材料与方法

1.1材料

1.1.1临床资料  本组腰椎间盘突出病例122例，其中，男67例，女55例，年龄21~84岁，平均48岁，病史3月~20年。临床症状为单纯的腰痛45例，腰痛伴单侧或双侧下肢疼痛或麻木68例，单纯的下肢疼痛麻木9例。所有患者均行CT或MRI检查，病变部位在L_2/3间隙3例， L_3/4间隙12例，L_4/5间隙38例，L₅S₁间隙34例，L_{4/5 L5}S₁间隙20例，L_{3/4 L4/5 L5}S₁间隙10例，L_{2/3 L3/4 L4/5 L5}S₁间隙5例。

1.1.2诊断标准：①纳入标准：有腰腿痛的症状，可伴有节段性的感觉障碍和肌力的缺失，经CT和（或）MRI检查证实相应节断的椎间盘膨出、突出、脱出的影像学表现。②排除标准：影像学检查为骨性增生、突出的椎间盘骨化、骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄为主。

1.1.3设备及器材 臭氧发生器（意大利MULTIOSSIGEN　SRL 99IR）C型臂X光机，腰椎间盘穿刺针（18号），医用纯氧。

1.2方法 将臭氧发生器与医用氧气瓶连接，注射前调节医用纯氧输出量为4l/min，调节臭氧的浓度为50ug/l，打开电源开关约10min，见臭氧显示浓度在50ug/l上下波动后即可取出臭氧。患者俯卧位，在C型臂X光机下定位，取患侧脊突旁8cm~12cm为进针点，用2%利多卡因局部麻醉， Ghiba针与皮肤的失状面成30°~45°，经安全三角区进入椎间隙，针尖位于椎间盘突出处，用5ml注射器抽取O₃约10~15ml在透射下注入。对有下肢神经症状者将针退至椎间孔处注射5~10ml。术后绝对卧床休息24小时，用20%的甘露醇250ml+地塞米松+维生素C及抗生素治疗3天。出院后2周内休息为主，按康复计划进行腰背肌锻炼，3个月内禁止负重及参加剧烈的体育运动。12例病人效果不佳1周后行第二次注射治疗，3例患者出院后感疼痛不适观察1月后再次注射治疗。

2.结果

122例患者随访3~12月，根据Macnab疗效评定标准，1次注射的有效率为76%（93/122），2次注射后有效率84%（102/122），其中，显效61%（74/122），有效24%（28/122），无效15%（20/122）。

本组病例均成功穿刺，未见椎间盘感染、神经损伤、大血管及重要脏器损伤等并发症，部分患者术后出现疼痛给予对症处理缓解。

3.讨论

3.1作用机理及适应证的选择 

     O₃对于椎间盘突出的作用机理目前尚未完全清楚。比较认同的观点是：①氧化作用。氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；②抑制免疫反应。纤维环破裂后释放的糖蛋白和β-蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，O₃对髓核的破坏作用有利于减轻自身免疫反应；③抗炎作用。通过拮抗炎症反应中免疫因子的释放，扩张血管，改善静脉回流，减轻神经水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的；④镇痛作用。O₃的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出的髓核所释放的化学物质激活而产生疼痛。因此，该方法的适应证有①轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出和并相应的神经功能缺失，经CT或MRI检查证实者；②非包容性中度腰椎间盘突出（突出<5mm）者；③椎间盘源性的下腰痛；④腰椎间盘突出症手术后综合症（FBSS）患者；⑤全身情况差合并有高血压、糖尿病等疾病不能耐受开放性手术或不愿意手术者。根据我们的临床经验该方法的止痛效果优于减压作用，故该技术的禁忌症有①合并明显黄韧带肥厚、椎管骨性狭窄，往往以感觉、运动障碍为主，O₃治疗不能改变其机械压迫作用，疗效不满意；②椎间盘退变严重，椎间隙明显狭窄，髓核组织脱垂入或游离于椎管内，突出腰椎间盘钙化者效果不佳，原因可能与病程长、髓核严重退化、蛋白多糖成分已基本自身破坏吸收有关。③合并有腰椎滑脱Ⅱ°以上者。④身体条件不允许或精神异常者。⑤对臭氧过敏者、甲亢及G6-PD缺乏症患者。

3.2临床疗效分析  本组病例122例，其有效率达84%，比其它文献报道的有效率高可能原因有：①适应证把握好。查阅该技术在国际国内应用情况和疗效分析，严格按照手术适应症选择病例，制定规范的操作程序并有固定人员操作，术后严格管理，与患者保持联系，对发生的病情变化随时处理。②选择好的臭氧发生器。意大利生产的MULTIOSSIGEN　SRL 99IR，能实时显示臭氧的浓度，在注射时做到心中有数。一般而言，臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织的刺激性过强，对不同年龄选择不同浓度其范围30ug/ml～50ug/ml。③选择好的注射方法。在推注臭氧时要缓慢、多方向和多角度注射，最好注射在突出部位，对有下肢神经症状者将针退至椎间孔处注射5~10ml。对于椎间盘突出明显，注射后效果不佳者一周后行二次注射。本组病例共12例一次注射后疼痛恢复不理想，于一周后行二次注射疼痛缓解，有3例患者于1月后行二次注射症状完全消失。国外Marco也提倡首次注射后一周行二次注射提高疗效。国内何晓峰报道78例患者行二次注射能明显提高疗效。

3.3需要进一步解决的问题  我们在临床工作发现经臭氧介入注射治疗腰椎间盘突出症患者的临床症状减轻或消失，但部分患者复查 CT或MRI其椎间盘仍然突出，甚至与术前检查的CT或MRI无差别，是臭氧的作用未充分发挥还是椎间盘变性胶原成份所占有的比例增加，这需要病理学检查进一步证实。对于腰椎间盘突出比较严重的患者，我们采用臭氧和胶原酶联合注射或者与椎间盘切吸术联合应用已经取得了比较好的效果(另有报道)，与国内学者华双一等、孟晓东等报道一致。但由于病例少，观察时间短，还需要进一步随访。本组病随访的时间在一年内，其远期疗效还需要大量的病例观察。