渗出性膝关节炎的联合治疗

1、资料与方法

1.1一般资料

本组共50例60个关节、其中男18例、女32例，年龄最大80岁最小33岁，病程最长20年以上、最短7天，双膝关节同时患病的10例、有风湿或类风湿性关节炎病史的6例.

1.2诊断标准

参照中华医学会风湿病学分会膝骨关节炎的诊治指南^（1）,本组均经过摄膝关平片排除外伤骨折、1膝关节持续性疼痛；2晨僵持续30分钟以上；3上下楼梯时疼痛加重、下蹲困难；4局部检查、髌上内外侧均有不同程度肿胀、有波动感、部分患者股骨内外髁压痛明显；5关节穿刺有积液。

1.3治疗方法

(1)关节腔抽吸冲洗、患者均选仰卧位、膝后垫枕、置患肢于15至30^。，选择髌骨内或外上方为穿刺点、常规消毒及局麻后、用9号针头进行穿刺、抽尽腔内积液、留标本送检验科作化验，继用利多卡因、碳酸氢钠、生理盐水配成复合液对关节腔进行冲洗抽吸，待冲洗液由混浊变清亮时停至冲洗、向腔内注入稀释后的曲安奈德10至20毫克于以保留、针眼用创可贴贴敷；(2)预防性应用抗生素、头孢哌酮钠3克、以500毫升生理盐水稀释后静点3至5天；(3)中药局部热敷、选用红花、当归、透骨草、海桐皮等中药材粉碎后和盐醋拌匀加热早晚外敷；(4)口服布洛芬、强筋健骨片、对有风湿趋向的加服免疫调节剂左旋米唑片。

1.4检验科化验情况

60个关节液中含有脓细胞的24例、占40%、ph值<7的42例、占70%

1.5观察指标

参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》^（2）、结合本组病例治疗后临床症状缓解情况、制定如下5项标准、每项20分、（1）持续疼痛缓解；（2）晨僵消失；（3）活动自如；（4）局部无肿胀及压疼；（5）关节腔无积液；以上5项累计100分、根据临床症状缓解情况、即症状缓解累计积分减少>95%为临床缓解；症状缓解累计积分减少>70%为显效；症状缓解累计积分减少>30%为有效；症状缓解累计积分减少<30%为无效。

2、结果

以上治疗经3至6个月随访、60个关节、其中临床缓解36个关节、占60%，显效12个关节、占20%，有效7个关节、占11.7%，无效5个关节、占8.3%。

3、讨论

渗出性关节炎的关节积液主要来自关节周围的滑膜组织、正常滑膜产生的积液是为邻近组织磨擦而起润滑作用的、通常仅保持组织间隙的湿润，一但滑膜遭受寒湿侵袭或外伤等影响时则首先出现非特异性炎性反应、滑膜的渗出液随之增加、滑膜渗出液流入关节腔、形成关节腔积液、其原因主要是由于滑膜组织受炎症的影响、使滑液的产生和重吸收的动态平衡遭到破坏、滑液的产生大于滑液重吸收、从而使关节腔出现积液，表现为关节疼痛、肿胀、行走艰难，由于滑液在关节腔内长期堆积、代谢受阻、酸性物质及关节腔的感染也随之增加，经本组对关节液的化验表明、70%呈酸性、部分有脓性感染、因此我们对本病的治疗首先是用选配含有碱性和有镇痛作用的复合液进行抽吸冲洗、通过抽吸冲洗、可使关节腔内积液得以清除、游离的有害物质得以析出、从而解除了关节腔内的压迫现象，加之复合液中碱性药物和镇痛药的应用、改善了关节内的酸性环境、同时打破了痛疼痉挛水肿渗出的恶性循环。

由于该渗出液本质属非特异性炎症反应、因此糖皮质激素治疗非常有效、但反复大量应用会对关节软骨造成破坏，因此我们采用小剂量单次关节腔注入于以保留、以消除炎性病变、术后预防性静点抗生素3至5天、以消除关节腔已存在的感染和预防感染进一步扩散，最后给于止痛消肿、透骨祛风、舒筋活血的中药局部热敷、以及非载体类抗炎药和部分风湿免疫调节剂的持续应用、目际是为了消除病因、加快炎性物质和渗出液的吸收、改善关节周围组织的微循环，从而促进滑膜重吸收的动态平衡得以恢复。通过上述治疗使60%的患者达到了完全缓解、20%显效，无效的5个关节中其中2例4个关节为20年以上的类风湿性关节炎，一例双膝关节为10年以上的骨性关节炎、其中1个关节经上述治疗已经达到临床缓解、另1个关节无效，经上述治疗、我们体会对本病治疗的关键是消除病因、清除积液、改善关节周围的微循环、恢复滑膜的重吸收功能，只要微循环畅通、关节内病情不再恶化、滑膜的动态平衡得以恢复、积液的存积就会减少或消失，对于严重的骨性关节炎和部分类风湿性关节炎也有临床缓解的可能。

参考文献:

1. 中华医学会风湿病学分会。骨关节炎诊治指南（草案）[J ]。中华风湿病学杂志2003，7（11）；702-704.

2.郑筱萸。中药新药临床研究指导原则[m].北京：中国医药科技出版社，2002：249-353.