摘要  选择60岁以上，无力负担巨额治疗费用，不愿接受膝关节置换手术的重度膝骨性关节炎患者，采取由内服中药，神经阻滞，针刀松解，中药熏蒸，功能锻炼组合而成的综合序惯治疗方案，30日为1个疗程，治疗2个疗程判定疗效。结果：本组83例，经60天治疗，临床控制40例，占48.2％；显效32例，占38.6％；有效10例，占12.0％；无效1例，占1.2％。总有效率为98.8％。

关键词   膝关节；重度骨关节炎；综合序贯疗法；

基金项目：河北省中医药管理局科研课题计划项目（编号：2006219）

对轻度及中度膝骨关节炎的治疗方法很多，疗效也比较满意。对重度膝骨性关节炎，国内外均主张通过手术进行膝关节置换。尚未见系统非手术方法治疗重度膝骨性关节炎的报道。我们于2005年~2008年6月30日，采用综合序贯疗法治疗60岁以上重度膝骨关节炎患者83例（122膝），报告如下。

1.  资料与方法

1.1 一般资料  本组83例全部来自我院住院或门诊就诊患者，男19例，女64例；年龄最小60岁，最大85岁；其中60~69岁53例，70岁以上30例；病程最短半年，最长26年。单侧患病44例(左膝25例;右膝19例)，双侧患病39例，合并糖尿病15例，高血压21例，冠心病32例，本组患者均临床追踪随访1年。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准  按照2003年中国骨关节炎诊治指南制定的膝骨关节炎诊断标准[1]确诊。按《中药新药治疗骨关节炎的临床指导原则》[2]确定重度患者。全部患者经X线片检查符合Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准3级以上。

1.2.2 纳入标准  符合上述诊断标准并确定为重度膝骨关节炎患者，曾在院外用其它药物及方法治疗无效者。

1.2.3 排除标准  ①不符合膝关节骨性关节炎诊断标准者；②合并心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者；③有过敏体质者；④合并有骨肿瘤、骨结核及血管神经损伤者；⑥不能坚持治疗，中途改变治疗方式影响疗效判定者。

1.3 综合序贯治疗方法

1.3.1  内服中药  以附子、肉桂、牛膝、防风、当归等40余种药物配制成散剂内服。每日1次，每次2克，早晨空腹温开水冲服，连续服用60天。

1.3.2  神经阻滞治疗方法  神经阻滞药液配制方法：利多卡因75mg，维生素B 12 500μg，赖氨匹林0.9，加生理盐水至20ml。首次治疗加曲安奈德20mg。遵照操作规范皮肤常规消毒，戴手套，铺洞巾，于膝关节周围压痛最敏感处行局部神经阻滞。根据患者耐受程度，每次治疗2~10个部位，每周治疗1次，共治疗3~8次。

1.3.3  针刀治疗方法  针刀治疗在神经阻滞之后进行，在局部痛点注射神经阻滞药液1~5min后针下已不觉酸胀痛时，按照软组织松解的要求，用针刀行切痕、切开、切断等操作。每周治疗1次，共治疗3~8次。

1.3.4  中药熏蒸治疗方法  在神经阻滞和小针刀松解治疗后次日开始。采用    中药熏蒸治疗床，患者仰卧或俯卧于治疗床上，温度设定在摄氏40度左右，可根据患者情况上下调整。每天1次，每次30min。在熏蒸时应掌握熏蒸药汽的温度，避免将皮肤烫伤。

1.3.5  功能锻炼  在神经阻滞和小针刀松解治疗后次日开始。减少受累关节负重，减少不合理的运动，减少或避免爬楼梯，进行膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度和增加股四头肌肌力。如坐位双足滚圆木锻炼，坐位双膝主动伸屈锻炼，足背放置2~3kg沙袋进行坐位双膝主动伸屈锻炼，仰卧位双下肢直腿抬高锻炼，扶床下蹲锻炼等。

1.4  观察指标  参照中药新药治疗骨关节炎的临床指导原则[2]规定的分级标准，于治疗前后分别观察膝关节疼痛`晨僵`活动度等的变化，并计算病情程度的积分。（1）疼痛。0分:关节无疼痛，下蹲自如，行走不限；1分:偶有疼痛或不适，能下蹲，最大行走距离＞1000 m，但有限；2分:时有疼痛，下蹲困难，最大行走距离300~1000 m；3分：频频疼痛，不能下蹲，最大行走距离＜300 m。（2）晨僵。0分:起床后不需要活动关节即可起身行走；1分:起床后有不适感，稍活动后消失；2分:起床后有疼痛，稍活动后减轻；3分:起床后疼痛明显，活动后不减轻。（3）活动受限。0分:膝关节主动屈伸范围＞135°；1分:膝关节主动屈伸范围110°~135°；3分:膝关节主动屈伸范围＜90°。

1.5  疗效标准  参照中药新药治疗骨性关节炎的临床指导原则[2]中规定的评定标准4级。（1）临床控制:症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；（2）显效:症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%；（3）有效:症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%；（4）无效:症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。计算公式（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

2.  结果

2.1  治疗结果  本组83例，经60天治疗，临床控制40例，占48.2％，显效32例，占38.6％;有效10例，占12.0％；无效1例，占1.2％。总有效率为98.8％。一年后随访，有2例由临床控制降为显效，1例由有效升为显效。全部病例未见膝关节感染、过敏反应和其它不良反应。

3.  讨论

重度膝关节退行性骨关节炎（ＯＡ）是一种难治疾病。是导致成人长期残疾的第二大病因（心血管疾病为第一位）。对重度膝骨性关节炎，国内外均主张通过手术进行膝关节置换。我国的现实是，在现阶段相当一部分人因为无力负担巨额治疗费用，不愿接受手术治疗。为此，需要探索一种有效、可行、经济的治疗方案，但尚未见到系统非手术方法治疗重度膝骨性关节炎的报道。

临床发现，虽然该病的病理特点为骨性改变，但患者几乎都是因为疼痛而就诊，就诊的目的无一例外均希望迅速地解除疼痛。也就是说，疼痛是主证，由疼痛引起的力学失平衡造成关节畸形、功能障碍，进而导致生活质量下降是继发症，是次证。而造成疼痛的原因，则是软组织骨骼附着处的无菌性炎症[3]。治疗目的就是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。围绕这个目的，我们依据中医理论和现代医学关于骨关节炎的知识，以及宣蛰人关于软组织疼痛的理论[3]，采用中药内服为基础以治内；采用神经阻滞、小针刀疗法为主导以治痛；中药熏蒸、功能锻炼为辅助以治次证，将这几种方法有机结合起来，标本兼顾，内外统调，综合序惯治疗，解除疼痛与改善关节功能并举。结果是临床控制和显效率为86.8％，总有效率为98.8％，疗效显著可靠，治疗费用在患者可接受的范围。具体机理讨论如下。

3.1  内服中药  针对60岁以上老年人群，依据中医关于不通则痛，不松则痛，不荣则痛；肾主骨，肝主筋，脾主肉；以及气血经络的理论，选取附子、干姜、肉桂、川椒、细辛、牛膝、当归、川芎、白芍、赤芍、生地、石斛、山药、杜仲、续断、狗脊、肉苁蓉、菟丝子、五加皮、石南叶、萆解、木通、车前子、薏苡仁、柴胡、秦艽、石菖蒲、藁本、桔梗、蛇床子等40余种中药，归经定位在肝、脾、肾，并且兼顾到胃，功效集中在助阳散寒、补肝肾强筋骨、活血祛瘀、祛风湿止痹痛。制成散剂内服一是由于慢性久病需要长期服药缓图；二是由于老年人多脾胃功能减退，脾胃一败，百药难施，所以采取重病轻治，重药轻投，散剂不失为一种有效方法。而且在疗程结束后还可以继续服用以巩固疗效。

3.2  神经阻滞治疗方法  是采用较低浓度、较小剂量的局麻药并加入糖皮质激素等治疗药物，阻断疼痛的传导通路，达到直接缓解疼痛的作用，而且通过改善机体的内稳态，有效地阻断疼痛的恶性循环而得到更长时间的镇痛效果，并获得镇痛以外的其他疗效。

3.3  小针刀疗法  依据宣蛰人关于软组织疼痛的理论，软组织骨骼附着处的无菌性炎症是引起疼痛的原发因素；疼痛引起的反射性（保护性）肌痉挛和肌挛缩导致机体动力性平衡受到破坏，因属牵拉应力的集中区，如果不作正确治疗的话，则附着处软组织的无菌性炎症反应会向严重的病理过程发展，致使征象不断加重。由于压痛点的高度敏感性，单纯性针刀刺激使患者尤其是老年患者不能忍受，所以我们采取在局部痛点先行神经阻滞，然后按照软组织松解的要求，用朱汉章发明的小针刀行切痕、切开、切断等操作，松解骨骼肌、筋膜等无菌性炎症病变软组织，完全阻断了它们的化学刺激对神经末梢的传导，从而起到以松止痛的作用。

3.4  中药熏蒸  作用机理：通过药物的热辐射作用，使病灶部位血管扩张，血液循环改善。药物经熏蒸挥发成分经皮肤吸收，对改善血管的通透性和血液循环，促进炎性致痛因子吸收，提高机体免疫能力、促进功能恢复具有积极的作用。

3.5  功能锻炼  重度膝骨关节炎患者由于疼痛，活动减少，股四头肌废用性萎缩，肌痉挛挛缩导致关节间隙狭窄，都可以通过医生指导下的功能锻炼得到改善。

参考文献：

[1]中华风湿病学杂志2003，7（11）：702-704
[2]郑筱萸，任德权.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社,2002:349-353

[3] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学  上海文汇出版社2002：186-187，282-299