摘要  目的：观察比较晚期癌痛病人舒芬太尼病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）与吗啡配伍低浓度罗哌卡因病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)临床镇痛效果及副作用。方法：晚期癌痛病人22 例，随机分为两组：SF 组(PCIA)11例，药物配方：Sufentanil 250ug+Droperidol 10mg+Tropisetron 20mg+0.9NS 至 250ml PCIA   : M 组（PCEA ) 11 例，药物配方：Morphine 12.5mg+ Droperidol 10mg+Ropivacaine 375mg+0.9NS 至 250ml PCEA。采用奥美输液泵。设定持续输注2ml /h，单次PCA0.5ml ，锁定时间15min。 观察病人镇痛（VAS）、镇静(SS)评分：满意度及副作用。结果：两组VAS 、SS评分及满意度差异无显著性（P＞0.05 ）。优良率均＞80%。恶心、呕吐发生率及呼吸循环影响两组无明显差异（P<0.05 ）。但PCEA 组皮肤瘙痒发生率36.4%。结论：舒芬太尼PCIA给药与吗啡配伍低浓度罗哌卡因PCEA给药，具有镇痛作用强、不良反应小等优点，均可有效地控制癌性疼痛。

关键词　舒芬太尼；吗啡；病人自控镇痛；晚期癌痛

缓解癌症患者的疼痛,尤其是晚期重度癌痛,对改善患者生存质量,是非常重要的。病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是近来国际上应用较多的止痛方法之一，国内多用于术后镇痛。本研究旨在观察比较晚期癌痛病人舒芬太尼病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）与吗啡病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)的临床镇痛效果及副作用的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

晚期癌症病人22 例，其中男性15 例，女性7 例，年龄为43 岁-72 岁，直肠癌12 例、肺癌3 例、胃癌6 例、肝癌1 例，均经过病理诊断确诊的晚期癌症病人，均失去手术机会或术后复发、转移、浸润，经过或正在进行放射治疗、化学治疗，均已使用强阿片类药物，预计生存期在3 -6个月且同意长期硬膜外置管者。

1.2疼痛类型

本组患者以内脏痛、神经痛及骨痛为主。

1.3疼痛特点

连续性痛14 例（63.6%），发作性痛8 例(36.4%)。疼痛部位：胸腹部16 例（72.7% )，会阴部及下肢6 例（27.3% ）。

疼痛程度: 用VAS 0～10分划线法^[1]记录。治疗前评分在4分～6分中度疼痛者2例（9.1% ），评分在7分～10分重度疼痛者20 例（90.9 % ）,其中强迫体位无法休息者5例。

1.4 治疗方法
    晚期癌痛病人22 例，随机分为两组，SF 组（PCIA )11 例，M 组（PCEA ) 11 例。

SF组药物配方舒芬太尼( Sufentanil ) 250ug ＋氟呱啶（Droperidol )10mg ＋托烷司琼(Tropisetron) 10mg +0.9 % NS至250ml； M组药物配方：吗啡（Morphine ) 12.5mg＋氟呱啶( Droperidol ) 10mg＋罗哌卡因（Ropivacaine ) 375mg +0.9% NS 至250 ml PCEA。

PCIA 选择颈外静脉置入ARROW 中心静脉导管，每周轮换穿刺，床旁备氧气、心电监护及阿片拮抗剂(纳络酮) 。采用电子自控泵(奥美AutoMed 2100)泵注，设定持续输注2ml/h ，单次PCA0.5ml ，锁定时间15min ； PCEA 根据病人镇痛部位神经分布区域选择硬膜外腔穿刺点行侧入法穿刺成功后，向上或向下置入导管4cm-5cm ，再将导管通过离穿刺点5～10 cm的皮下隧道引出皮肤,做到绝对无菌并采用3M敷贴固定硬膜外导管,穿刺部位每周换药一次。

PCIA 负荷量：Sufentanil 5ug静脉注射后连接PCA 泵； PCEA 负荷量：0.25 % Ropivacaine 6ml十Morphine lmg 注入硬膜外腔后连接PCA 泵。对病人、家属及护理人员讲明PCA 泵使用方法。置管时间最短7 天，最长26 天。
    1.5 评定标准
    采用VAS 法（0 ＝无痛，10 ＝剧痛）。镇静评分(SS ) , 0 ＝无镇静，清醒；1 ＝轻度镇静，偶尔磕睡，易于唤醒，2 ＝中度镇静，经常磕睡，易于唤醒；3 ＝重度镇静，磕睡难以唤醒。记录皮肤瘙痒，恶心呕吐及尿潴留发生率，满意度按差、一般、良好和优秀评分。

1.6 统计学处理
采用四格表X²检验，P <0.05为差异显著性。

2 结果

晚期癌痛病人自控镇痛治疗后VAS 、SS 评分及满意度见表1；副作用见表2。

由表l 、表2 可知，两组病人VAS及SS评分均差异无显著性（SS评分X²值为1.048，P＞0.05) ；两组镇痛优良率SF 组81.8% , M 组90.9%，满意度差异无显著性（X²值为0.667，P＞0.05) 。副作用发生率：SF 组无皮肤瘙痒,而M 组发生4 例( 36.4 % ) ，差异有显著性（X²值为4.88，P<0.05 ) ；恶心呕吐SF 组9.1% , M 组18.2% （X²值为0.386，P＞0.05)；无呼吸抑制发生及血压变化, 无感染发生。

由于两组患者均为晚期,有的使用导尿管和/或胃管,有的不能进食,且都已长期使用阿片类药物, 尿潴留不易观察,治疗过程中主要副作用表现为皮肤瘙痒3例和恶心呕吐3例。经过对症处理后,能有效克服,患者能够很好耐受。

3 讨论

对于晚期癌痛的治疗方法较多^[2]，最常用的口服吗啡控释制剂减轻了多数癌症患者的疼痛(有效率可达91.7%^{[ 3 ]} ) ，但对于晚期癌症患者,往往不能口服吗啡制剂或不能有效的控制日益加重的癌痛,而普通吗啡肌注或静注也仅能维持2～3小时,临床工作中很难作到及时、按需给药。PCA技术可以及时、按需地提供镇痛,有效地减少药代动力学和药效动力学的个体差异对镇痛的影响,其核心按需给药是以病人感到止痛满意为目的。PCA 治疗晚期癌痛符合癌痛治疗的原则，但应注意提高疗效、防治并发症及减少副作用。

吗啡是最常用的镇痛药物之一，以非离子形式缓慢透过硬膜进入脑脊液并与相应节段的受体结合产生镇痛效果和副作用^[4] 。舒芬太尼是当今人工合成的最强的阿片类镇痛药^[5],舒芬太尼药效为芬太尼的5.9 倍^[6]。Bailey等^[7]的研究发现,在等效剂量下,舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼,而呼吸抑制效应却比芬太尼弱,镇痛效价是芬太尼的5-10 倍。据Geller等^[8]对15例舒芬太尼术后静脉镇痛研究发现,用负荷15ug和5ug/h,前3h有4例出现明显呼吸抑制。本研究用负荷5ug和2ug/h证实在治疗中是安全的，但仍需大规模的临床研究予以进一步论证。对PCIA组中镇痛欠佳的病人，可以通过按压PCA来实现镇痛的相对完善。已有研究显示, 罗哌卡因用于术后PCEA的最佳浓度为0．125%^[9],故我们选择了0.125%的浓度，来加强吗啡的硬膜外镇痛效果，减少单纯增加吗啡用量控制疼痛带来的副作用。

硬膜外腔注入吗啡后很快在脑脊液中检测到吗啡，这可能是吗啡用于PCEA 引起呼吸抑制的原因。本组虽无呼吸抑制的发生。但必须仔细观察病人是否有慢性呼吸抑制的体征，这些体征可在给予麻醉性镇痛药后2 -6 小时发生^[10] 。舒芬太尼也是一种强效的镇痛药，在体内需要达到一定的剂量才能获得满意的镇痛效果。与吗啡等其他阿片类药物一样均有一定的胃肠道反应。本研究中PCIA无皮肤瘙痒，而PCEA 组有4 例（36.4 % ) ，恶心呕吐SF 组9.1% , M 组18.2% （P＞0.05)；无呼吸抑制发生，要严密监测，防止严重并发症的发生。在治疗过程中, 对出现的副作用我们进行了对症治疗, 患者及家属对治疗效果满意。所有患者未发现有明显耐药现象。
    晚期癌痛病人PCA 治疗的另一个关键问题是预防感染。本研究中PCIA与PCEA 组均未发生感染。主要是严格无菌操作，特别在PCEA组硬膜外穿刺置管后，将导管经皮下隧道引到离穿刺点5～10 cm处,延长了导管进入硬膜外腔的距离，有效降低了硬膜外感染的机会，并且通过定期换药，尽可能地延长导管留置时间。采用粘贴作用强，具有良好抗菌、透气功能的粘贴带固定导管，有效防止了硬膜外导管的脱出机率。      

舒芬太尼PCIA给药与吗啡配伍低浓度罗哌卡因PCEA给药，具有安装简便、镇痛作用强、用药量少及不良反应小等优点，是治疗晚期顽固性癌痛的有效治疗方法。