疼痛诊疗学作为临床医学的新分支，以1936年纽约成立第一家疼痛治疗中心为标志，不过70多年历史。近三十年来，在影像学、电生理学、神经生物学和计算机技术飞速发展的推动下，成长极快、且成绩斐然，该专业的治疗手段已经由简单的神经阻滞和局部注射等微创治疗为主发展为以微创介入镇痛术为主要治疗手段。微创介入镇痛术以椎间盘源性疼痛的介入治疗、神经痛的介入治疗为主要治疗内容，例如，神经射频毁损术治疗带状疱疹后神经痛或残端神经痛，臭氧或胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症患者等，还包括腰交感神经毁损术治疗心绞痛,治疗下肢血栓闭塞性脉管炎或幻肢痛，腹腔神经丛、上腹下神经丛和下腹下神经丛阻滞治疗内脏神经痛。

一、椎间盘胶原酶溶解术

1968年美国学者Sussman使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验，在动物试验成功的基础上，并于1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎间盘突出症。

(一)适应证

1、     影像学诊断明确的颈椎间盘突出症，引发颈源性头痛、肩背痛或上肢痛，明显的神经根压迫症状的，如疼痛区感觉和运动障碍。

2、     影像学诊断明确的腰椎间盘突出症，引发椎间盘源性腰痛、下肢痛，有明显的神经根压迫症状，如疼痛区感觉和运动障碍。

3、     符合手术切除指征。

4、     经1－3个月正规保守治疗无效者。

5、     无脊髓毁损的颈椎间盘突出症。

6、     无马尾综合征的腰椎间盘突出症。

7、     单一间隙椎间盘突出症最好。

(二)禁忌证

1、     过敏体质者。

2、     有明显脊髓压迫者。

3、     有代谢性疾病者。

4、     椎间盘炎或椎间隙感染者。

5、     有心理或精神障碍者。

6、     骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者。

7、     后纵韧带骨化、黄韧带肥厚者。

8、     颈椎间盘钙化或游离者。

9、     椎间盘源性神经根炎。

10、   孕妇和14周岁以下的儿童。

11、   即往已经多次行硬膜外隙注射或麻醉，可疑有硬膜外隙严重粘连者。

(三)穿刺给药方法

目前临床上主要有以下5种穿刺给药方法：

1、旁路穿刺注射法。

多用于盘内注射，是经典注射法，适用于各种类型的椎间盘突出，尤其适用于椎间盘膨出、中央型突出或偏斜不重者。其穿刺途径安全，定位客观，精确可靠，效果确实，但操作要求准确。               

2、经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧间隙穿刺法

此法系盘外注射的改进法，进路骨性标志清楚，定点明确，进针角度和方向固定，可变范围小。

3、经骶裂孔置入导管注射法

髓核突出中央型、游离型，髓核突出在L5-S1、或L4-5、L5-S1双节段髓核突出可选用此法。

4、经棘间韧带至硬膜外穿刺置入导管注射法

各种类型的突出均可选用此法。

5、经皮切吸与胶原酶注射联合法

(四)颈椎间盘突出症胶原酶溶解术

颈椎间盘突出症胶原酶溶解术作为一种微创介入手术，创伤虽小，但风险极大，稍有不慎，胶原酶误入蛛网膜下隙或注入神经组织内，会发生严重并发症，以致造成患者死亡，这方面的惨痛教训非常多，全国各省市均有发生。安全的操作应在C形臂透视下或CT扫描引导下进行，才能确认导管确实位于何处，精确定位，提高疗效，防止严重的并发症发生。

目前国内学者多数主张将胶原酶注入颈硬膜外隙的前间隙的疗效最好，可以使胶原酶与突出的椎间盘充分接触，达到充分溶解的目的，即酶达底物。当不能将导管置入前间隙时，也可以置入到距离要溶解的椎间盘（突出的椎间盘）较近的侧间隙，原则是导管的尖端要尽可能接近椎间盘突出的部位，这样注入的胶原酶和突出的椎间盘密切接触，使突出于硬膜外间隙内的椎间盘溶解。

（五）腰椎间盘突出症胶原酶溶解术

与颈椎间盘突出症胶原酶溶解术一样，操作也应在C形臂透视下或CT扫描引导下进行，才能确认导管位置，提高疗效，防止严重的并发症发生。

胶原酶注入要硬膜外隙的前间隙的才能获得良好疗效，可以使胶原酶与突出的椎间盘充分接触，达到充分溶解。同样，当不能将导管置入前间隙时，也可以置入到距离要溶解的椎间盘（突出的椎间盘）较近的侧间隙，原则是导管的尖端要尽可能接近椎间盘突出的部位，这样注入的胶原酶和突出的椎间盘密切接触，使突出于硬膜外间隙内的椎间盘溶解。有的医生也用穿刺针直接穿刺注射胶原酶，在穿刺过程中凭借患者的异感来判断是否有神经被刺中，但有时患者的神经被毁损程度较重，被刺中时并无感觉，会造成胶原酶被注入神经组织内，产生并发症。

对要椎间盘突出症进行治疗时，要定好椎间盘突出的准确间隙，可于该间隙进行硬膜外间隙穿刺置管，一般突出物多位于腰4－5间隙或腰5－骶1间隙，由于通过硬膜外间隙置管所以也可在腰3－4或腰2－3棘间隙进行穿刺，通过置管可以将导管送人病变的间隙，以接近病变的椎间盘为佳。也可以采用经骶裂孔穿刺置入导管。在腰4－5以上间隙用穿刺针直接穿刺风险较大，穿刺针易毁损硬膜。

(六)不良反应

1、术后疼痛。

2、硬膜外感染。

3、脊髓毁损。

胶原酶误注蛛网膜下腔会引起脊髓严重的毁损，甚至截瘫。

4、神经损伤。

5、椎间盘组织脱落。

6、胶原酶过敏反应。

  

     二、神经介入射频毁损术

在X线透视下或CT引导下的射频神经毁损术是治疗顽固性慢癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。

（一）      射频热凝术三叉神经痛的

CT引导下经皮穿刺半月神经节射频热凝术是治疗三叉神经痛的一种安全有效的手段，目前已广泛用于临床。

三叉神经痛被定义为面部爆发性、严重、短暂、刺激性、周期性的疼痛，疼痛分布在三叉神经单支或多支分布区，发生率3-5/100000人年，并且随着年龄上升。另有报道，三叉神经痛的国内及国外发病率分别为47.8/10万人口和62.6/10万人口。Tolle T等曾对该病患者的生活负担情况进行调查，发现剧烈疼痛可严重影响患者的生活质量。其常见微创治疗方法包括：半月神经节药物毁损性阻滞、半月神经节射频热凝术、半月神经节微球囊压迫术等。在这三种术式中，近些年应用和研究最多的是半月神经节射频热凝术。

前些年，在半月神经节射频热凝术普及之前，因设备的限制，三叉神经痛的毁损治疗多为药物毁损，毁损药物包括阿霉素、甘油、乙醇以及丙三醇等。如李彩英等^[2]对63例三叉神经痛患者行CT引导下，卵圆孔注射阿霉素毁损治疗（分次缓慢注射2%阿霉素0.2至0.5ml）。结果术后疼痛完全缓解率96.8%，随访6、12个月的有效率为84.1%和79.4%。药物毁损虽说疗效可靠，但因其具有流动性，注入颅内时有毁损周围结构的可能，且药物本身具有副作用，所以应用起来有一定顾虑。再者，郑恒兴等^[3]曾进行过射频热凝和乙醇毁损疗效的比较，结果射频组在疼痛缓解程度、疼痛缓解时间和面部麻木感恢复时间几方面均优于乙醇组。所以，近年来，随着射频仪的普及应用，人们更倾向于行单纯半月神经节的射频毁损治疗。

半月神经节射频热凝术的原理是：三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维(Aδ和C 类纤维) 在加热到70-75℃时就发生蛋白质凝固变性，而传导触觉的有髓纤维(Aβ类纤维) 却能耐受更高的温度，从而可能通过控制射频仪输出功率的大小选择性地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的。其主要优点是效果好、疼痛缓解率高、风险低。

半月神经节射频热凝术的穿刺定位：穿刺定位准确是手术成功的关键，当前最多见的是CT引导定位，此外还有许多其它引导方式方面的研究，如C形臂结合皮区刺激电位引导穿刺，神经导航系统辅助下卵圆孔定位穿刺，数字减影定位技术和机器人导航下卵圆孔定位的研究等，每一种先进引导方法的结果都是提高了穿刺的精确性，进而提高了半月神经节的射频毁损效果，并减少了并发症。

半月神经节射频热凝术的疗效：其疗效指标多为有效率、复发率、麻木副作用和并发症。大量报道的术后有效率多在90-100%。复发率各个研究结果差异很大，例如：Fraioli等的研究（129例）8.8年复发率是9%；尹清志^[12]的研究（133例）结果5年复发率为6.4%；李晨军等^[13]的研究（686例）结果，5年复发率为19.85%；熊铁农等^[14]对850例盲穿三叉神经半月节射频毁损得出的结论是，总有效率98%，1年内复发率7.9%，2年内复发率12.7%；Tatli对多项研究结果进行总结，得出的结论是5年复发率高达46%。各研究结果间的巨大差异可能源自技术水平、引导定位条件和选择的射频参数不同。麻木副作用方面，各研究结果一致，都是随着术后时间的延长而逐渐减轻。并发症方面，文献提示较为常见的有角膜麻痹（0.5-3.0%）和咀嚼力下降等，偶有弥漫性蛛网膜下腔出血、脑膜炎、 麻痹性角膜溃疡性失明、眶尖综合征合并急性闭角性青光眼^[18]的报道。笔者曾对658例行CT引导下半月神经节射频热凝术的患者进行回顾性分析，随访3个月至5年，得出的结论是：“出院疼痛缓解程度”有效率为99.8%，“随访疼痛缓解程度”有效率为96.6%。为了清楚显示手术无效患者和复发患者的比例，笔者应用了“n年治愈率”这一指标，结果为6个时间点（出院、3月、6月、1年、2年、≥3年）上的治愈率分别为96.0%，95.0%，93.0%，88.9%，85.2%，83.2%，3年复发率为13.3%。疗效肯定，复发率较低，麻木副作用随着术后时间延长而逐渐减轻。并发症发生率低且程度轻微，主要的并发症为咀嚼力下降（5.6%）和口角流涎（5.6%）。

半月神经节射频热凝术的参数选择：射频参数直接影响术后疗效，所以射频参数也是各学者关注的指标，以往研究中的毁损温度多为60℃至90℃，总的毁损时间2分钟至10分钟，毁损次数（可在多断面毁损）1-4次。这些参数的选择多是研究者摸索的结果，各个研究中多无对照组。射频参数的选择与穿刺定位准确性、毁损范围以及患者要求密切相关，并无统一标准。

脉冲射频：传统的射频毁损方法是在射频针尖周围的软组织区产生热量，而脉冲射频电极温度较低，每20ms发出2次脉冲式电流，针尖处的热量在间歇期内由于热传导和周围循环而冷却，使针尖处的温度维持在较低水平，且不减低电流峰值。有关脉冲射频的研究，不同学者得出的结论不同。Erdine的研究（40例）结果显示：射频热凝组镇痛效果好，患者满意度高；而脉冲射频组的20例患者中仅有2例疼痛得到了缓解，且这2例的疼痛症状也在3个月后复发。所以得出结论，脉冲射频并不适合治疗原发性三叉神经痛。而胡滨等的研究（60例）结果是两组有效率相近，均达90%以上，射频热凝组并发症出现率高(16.7%)，随访1年脉冲射频复发率(23.3%)较射频热凝(6.7%)高。

（二）      射频热凝术治疗舌咽神经痛

舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia，GPN)是一种由进食、吞咽等动作诱发的舌咽神经分布区的剧烈疼痛。疼痛呈刀割、针刺或触电样，历时数秒到数分钟。多位于咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部，可向耳、下颌及齿龈放射^]。药物治疗通常效果不佳，常需手术治疗。微血管减压术和舌咽神经根切断术是目前相对成熟的手术方法，但创伤较大，需在气管插管全麻下进行，仅适用于一般状况良好者。近年来随着微创介入手术的发展，CT引导下舌咽神经射频热凝毁损成为顽固性舌咽神经痛患者的一个首要选择。射频技术是一种新的神经根破坏方法，它不仅安全有效、患者痛苦小、可重复实施，从而适用于年老体弱者，而且与无水乙醇、酚甘油、阿霉素等传统化学毁损方法相比，具有便于定位、毁损范围精确、并发症少等优势。我院自2004年以来共收治52例舌咽神经痛，经射频毁损治疗后疼痛缓解良好。

治疗方法：患者仰卧于CT床上，连接心电监护，头部转向健侧。以乳突与下颌角连线之间的中点作为穿刺点，以茎突尖为穿刺靶点进行穿刺，CT扫描引导穿刺。采用105mm长19G射频针穿刺，针尖到达茎突时有骨质感，标记进针深度，拔针至皮下继续向前上刺入至该深度远端0.5cm处。CT扫描射频针尖位于茎突前0.5cm，达茎突内侧缘。调整射频仪（OWL universal RF system，加拿大DTI公司）参数，实施刺激测试。如果患者出现向舌根和咽部放射的异感以及咽部向患侧扯动，提示针尖已经接近舌咽神经。逐步减小电压至0.5V以下仍有这种征象，说明定位准确。回抽无血液，患者无心律和血压异常，无患侧肩部和面部肌肉颤动，伸舌不偏向患侧，即可实施射频治疗。如果未能诱发出舌咽部异感和咽部活动，需进一步调整针尖方向。确定位置后给予面罩吸氧，静脉推注异丙酚，观察患者入睡之后，给予热凝射频。

尽管舌咽神经痛的发病率仅为三叉神经痛的1/100，但疼痛性质与三叉神经痛极为相似，骤发突止，间歇期如常，疼痛部位亦与三叉神经痛部位（第三支）毗邻，可与三叉神经痛并存，因此临床上两者极易混淆。本组患者中有两例以舌咽神经痛为首发症状，合并的三叉神经第三支疼痛被舌咽神经痛所掩盖，忽略了三叉神经痛。但是临床上更多的是舌咽神经痛漏诊，主要是由于体检不仔细，未能检查出舌根及咽部存在的扳机点，忽视了吞咽能诱发疼痛这一重要信息，错误地认为是三叉神经痛的特征。对于两者的鉴别诊断对减少误诊漏诊十分重要，其要点在于舌咽神经痛位于舌咽神经分布区，疼痛深在，吞咽可诱发，扳机点多在咽后壁、扁桃体窝、舌根，1%丁卡因喷雾咽后壁可缓解。三叉神经痛位于三叉神经分布区，疼痛较浅表，扳机点在面部、唇或鼻翼，讲话、洗脸、刮须可诱发。

经皮穿刺舌咽神经射频热凝术远不如射频治疗三叉神经痛那么普及，主要是因为舌咽神经与迷走神经、副神经及颈内静脉伴行出颅，其与迷走神经和副神经之间的距离非常近，定位很困难，操作不当引起这些相邻神经损伤的风险较高。

据研究报道，CT引导下经颈静脉孔穿刺行舌咽神经射频热凝毁损，可有效缓解顽固性舌咽神经痛。其理论基础是在颈静脉孔内，有纤维性或骨性间隔将颈静脉孔分成神经部和血管部，神经部内有舌咽神经、迷走神经和副神经。血管部内有颈内静脉岩下窦和脑膜后动脉。在神经部内，舌咽神经与迷走神经、副神经和颈内静脉之间被纤维隔分隔开来。舌咽神经位于颈静脉孔的前内部，而迷走神经和副神经则位于颈静脉孔的中部，舌咽神经的后外方。由于这种解剖部位的差异，舌咽神经可被选择性毁损而不会伤及其他神经。遗憾的是，这些研究报道的病例数太少，不能证明该方法的安全性。由于舌咽神经在颈静脉孔水平与迷走神经毗邻，经颈静脉孔穿刺舌咽神经时，即使试验性电刺激的反应为阴性，增加电压实施舌咽神经热凝毁损时亦可引起迷走神经过度兴奋，从而有导致心搏骤停的危险。舌咽神经的颈动脉窦支是在颈静脉孔下方发出，分布于颈动脉窦和颈动脉小球，其功能是将动脉压力变化和血液中二氧化碳浓度变化的刺激传入中枢，反射性调节血压和呼吸。因此经颈静脉孔穿刺舌咽神经，有可能损伤颈动脉窦支而导致血压和呼吸调节障碍。另外，咽反射、吞咽困难和声带麻痹等并发症的发生率较高[11]。还有文献报道，舌咽神经与迷走神经、副神经之间有纤维束分隔，舌咽神经单独穿硬脑膜者占90%，而舌咽神经、迷走神经和副神经同位于纤维鞘内成束穿颈静脉孔颅内口的硬脑膜者还占10%。总之，经颈静脉孔对舌咽神经进行射频热凝毁损，并发出血及损伤硬脑膜和迷走神经的危险较大。

舌咽神经出颅后下行于颈内动脉与颈内静脉之间，继而弓形向前，经舌骨舌肌内侧达舌根。迷走神经和副神经初位于颈内静脉内侧，迷走神经渐至前，然后下行于颈内动静脉之间；副神经则经颈内静脉深面行向后下[12]。为此我们选择了经颈外侧入路，在颈静脉孔外舌咽神经、迷走神经和副神经分离处实施舌咽神经穿刺。入路的定位标志是颞骨茎突，该骨性突起是茎突舌骨韧带头侧末端的钙化。茎突附近除了有舌咽神经、副神经和迷走神经及颈内动静脉走行外，还有舌下神经、面神经和交感干存在，盲探下反复穿刺寻找茎突容易导致这些重要结构损伤。既往常用酚甘油或乙醇等神经破坏药行神经毁损性阻滞治疗，由于舌咽神经周围解剖的复杂性，如定位不准或药物过量，可将毗邻的迷走神经、副神经、舌下神经及颈交感干同时阻滞而导致Villaret综合征。使用过量的神经破坏药物还能引起腐肉形成和周围组织纤维化，尤其是颈动脉和颈内静脉。

采用苯酚甘油溶液经CT引导颈侧入路行舌咽神经毁损治疗，可有效缓解原发性舌咽神经痛，但是继发性癌症舌咽神经痛的复发率较高。推测可能是舌咽神经毁损后，来自邻近区域的神经元(三叉神经咽峡支、迷走神经咽支、交感神经咽支等)在该区域的活动占优势，神经系统经重新整合后通过另一通路向上投射，导致疼痛复发。肿瘤进行性扩散超出舌咽神经支配区也可能是导致疼痛复发的一个原因。对于癌性疼痛应在控制原发病的基础上实施舌咽神经毁损，并根据患者的预期生存时间确定毁损时机。

（三）      头部癌痛的射频治疗

头痛一般是指位于头颅上半部（即眉毛以上）至枕下部位置区域内的疼痛。某些脑部恶性肿瘤以及身体其他部位的转移瘤引起的头痛，可以在蝶腭神经节进行射频毁损治疗。蝶腭神经节位于连接蝶腭窝与鼻腔的蝶腭沟内，蝶腭窝位于岩骨顶部，蝶窦正下方。同时，蝶腭神经节亦在上颌神经的内侧。X线侧位透视时，蝶腭窝呈一楔形结构，位于岩骨顶及蝶窦前部的正下方。需要进行3次射频毁损治疗，每次的毁损温度均为80℃，维持60s。第1次毁损后，将射频针向内推进1mm，再进行第2次毁损；之后再次向内推进1mm，进行第3次毁损。

（四）      颜面部位癌痛的射频治疗

颜面部的解剖结构密集，神经分布复杂，血管丰富。三叉神经痛和源于颜面部结构的癌症如脑神经、关节、肌肉、口腔、颌下腺、唾液腺、鼻旁窦的癌症，均可累及三叉神经，从而引起顽固的慢性疼痛，可进行半月神经节射频神经毁损。要控制好毁损的温度，否则会造成很多不良反应，如引起传入神经阻滞性疼痛，或角膜疼痛。可以从45℃开始进行毁损，因为癌痛患者比一般疼痛患者所需温度要高。毁损温度范围为67～80℃，持续时间大约为120s。也可以联合给与脉冲射频。准确的治疗操作能毁损痛觉纤维，使大部分患者的疼痛明显缓解，并能保持本体感觉，触觉及运动神经的功能。可重复使用，但后一次的毁损比前一次温度要高。

射频针插入方法不正确可使进入以下部位：①位置太靠上，可插入眶下裂；②位置太向后向内，可进入破裂孔（颈动脉）；③位置太向后向下，可进入颈静脉孔或颈动脉管。大量的出血说明射频针刺破了大血管，这时要终止操作并及时进行处理。当射频针已经插入到卵圆孔的时候，要留意观察是否有眼球转动和面部抽搐；毁损三叉神经第1支时，注意保护角膜反射；毁损三叉神经第2支时，注意有无面颊部为发红，流泪，角膜反射有无存在。

（五）      颈部疼痛痛的射频毁损治疗

颈部（包括枕部）癌症和带状疱疹可引起颈部，枕部和眼眶后的顽固性疼痛。此时，可在C₂脊神经背根神经节处进行射频电毁损。如果在枕骨下，耳后和下颌骨部位引起疼痛，可在C₃脊神经背根神经节处进行射频电毁损，以减轻疼痛。如果疼痛有C_4～7脊神经引起，均可在相应脊神经背根神经节处进行毁损。

C_3～7脊神经后根的神经节毁损治疗：向治疗目标的椎间孔方向插入射频针，直至触到椎间孔后缘的骨组织，再向椎间孔推进，但要注意使射频针的前端在椎间孔的后半部分。治疗C_3～7脊神经根的神经节时，由于存在技术困难，应小心操作，以避开颈动脉。

C₂脊神经后根神经节的毁损治疗  C2脊神经后根神经节毁损的操作技术与上述的有些不同。C₂脊神经后根并不是由某个椎间孔穿出，而是由C₁和C₂的椎弓间隙穿出。这个间隙从C型臂透视侧面观时看得最清晰。有点像一间屋，一头一尾是两面平直的“墙”，腹侧是两面倾斜的“屋顶”。插入射频针时，应朝向C₁或C₂的椎弓头侧的“墙”和“屋顶”的交界处，然后把射频针轻轻退离骨组织，再置于两侧“墙壁-屋顶”连线的中央，这时射频针的前端就在C₂的脊神经后根部位了。射频治疗的温度范围为67～80℃，持续时间大约为120s。

（六）      胸神经背根射频毁损术

如果癌症侵犯胸壁，肋骨和胸膜时产生疼痛，可在相应胸神经后根的神经节处进行射频毁损治疗，经常选择T₁脊神经背根神经节。如果癌症侵犯上肢，也可选择T₂脊神经背根神经节进行射频毁损。

（七）      胸交感神经射频毁损术

用射频电毁损胸交感神经的方法是在1924年，由Royle首先来描述的。因为紧邻颈交感神经链之下，便是胸交感神经链。而T₁胸交感神经节和颈交感神经节的最下端融合成星状神经节。所以采用射频电毁损胸交感神经通常在T₂和T₃平面进行。T₂和T₃是到上肢的交感神经，影响其血管舒缩，这些部位的恶性疼痛也可通过前入路的星状神经节阻滞来治疗。虽然没有人将星状神经节阻滞与上胸部的交感神经链阻滞加以比较。但有趣的是，在星状神经节注入少量局部麻醉药，能够产生与在T₂和T₃水平进行交感神经阻滞相同的生理反应，即这两种方法都可以使上肢皮肤变热、发干。而前者经常出现霍纳综合征，而后者很少出现。因此，在进行上胸部交感神经损毁术前，可以在星状神经节进行试验性阻滞。

（八）腰交感神经射频毁损术

内脏如升结肠，乙状结肠，直肠，子宫，卵巢，输卵管等部位的癌痛，可以采用射频电毁损腰交感神经来缓解。腰交感神经毁损术也可缓解骨盆的疼痛。交感神经毁损技术最早是由Royle在1924年提出，治疗下肢痉挛。此后，DeBakey，Creech，Woodhall等进一步改良了方法，用于提高外周血管疾病患者的血流。1970年，Reid，WaTT，Gray等开始用腰交感神经毁损来治疗疼痛患者。已被有效地用来治疗反射型交感神经萎缩症，血管阻塞性疾病，血管痉挛性疾病和各种交感神经疼痛综合征。

操作者还应熟知交感神经链的解剖和其他周围结构，以避免毁损动脉，小静脉，输尿管及其他下腹脏器以及其他的并发症。在L₁和L₂平面，生殖股神经近邻交感神经链，其受损后会产生严重的术后疼痛问题。因此，无论是腰部的试验性阻滞还是射频热毁损，都应在X线指导下进行。只有在用局部麻醉药进行试验性阻滞，并出现临床效应时才可以实施射频毁损。腰交感神经链的射频毁损可在第2～腰椎之间进行。如果射频毁损针的位置正确，疼痛会迅速减轻。射频电毁损交感神经可以永久性干扰交感神经链。与外科交感神经切断术相比，此方法的明显优点是并发症的发生率很低。

（九）骶部癌痛的射频治疗

包括骶部皮区在内的癌痛，可以对相应的骶神经采用选择性热凝毁损术进行治疗。S₁脊神经的后根神经节位于第1骶骨与骶骨上缘的中间；S₂脊神经后根神经节位于第1、第2骶孔的中间；S₃脊神经后根经节位于第3骶孔的上缘；S₄和S₅脊神经后根神经节位于第2骶孔水平。尾骨神经穿行于骶尾间隙内，也可进行热凝毁损。在骨盆处由恶性肿瘤引起的疼痛通常累及S₃、S₄脊神经。因此，建议在双侧骶神经后根神经节进行射频热凝毁损。毁损温度为67～70℃ ，维持时间为60s。

（十）经皮前外侧神经毁损术

在颈部脊髓实施射频电凝毁损，以干扰前外侧脊髓丘脑传导，是控制多种癌痛的有效方法之一。这种技术最早在1963年是由Mullan等进行描述的。随后，1965年Rosomoff等人描述了采用侧入法经C₁和C₂椎体间隙，在第2颈椎水平采用射频毁损进行前外侧脊髓毁损术。这种方法可用来治疗多个皮区的单侧癌痛。间隔4～6周时，可在双侧使用。对术后有呼吸抑制的患者，应进行适当的呼吸功能监测。

三、介入化学神经毁损术

介入化学神经毁损术也称为神经化学性毁损术，应用多种神经破坏性药物，长久地阻滞与疼痛有关的神经传导，是治疗顽固性癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。主要用于治疗顽固性癌痛，包括周围神经、蛛网膜下腔、硬膜外腔、腹腔神经丛、颈交感神经节、胸交感神经节和腰交感神经节化学性毁损术等。与外科手术相比，操作比较简单，不需要特殊仪器设备，可重复治疗，并发症少，适合于年老体弱的肿瘤患者。          

    （一）周围神经化学性毁损术

用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。

神经根化学性毁损术在临床很常用，注射药物的部位在椎间孔。主要使用乙醇和酚制剂，少数病例使用阿霉素、丝裂霉素溶液，少数病例是指疼痛的部位有肿瘤侵蚀，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。要求在X光透视引导下穿刺并造影，确认椎间孔位置时，再注人药液。  

（二）蛛网膜下腔神经化学性毁损术

蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。酚甘油阻滞是目前比较常用。可作蛛网膜下腔注射，方法基本无水乙醇同，只是体位完全相异。笔者己随访的患者中，镇痛效果良好的(临终前无疼痛)占58%，较好的(残余疼痛，仅服用非甾体镇痛药即可达到无痛)占26％，其余的效果较差或短期内复发。单次阻滞的镇痛时间从21天到270天，平均为94.3天。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。

（三）硬膜外腔化学性神经毁损术

    硬膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经毁损，且因神经破坏药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，引起膀胱与直肠括约肌功能障碍的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。

    此法适合双侧的广泛性疼痛。由于在硬膜外腔不容易控制药物的流向，难以准确控制阻滞范围，不适合局限性疼痛。脊神经的前、后根通过硬膜外腔时，在椎间孔处汇合，故硬膜外腔注药不能单纯破坏后根。但采用适宜浓度的神经破坏药，例如5%~15%酚甘油，可阻滞感觉神经的传导，而运动神经功能不受或很少受影响。其临床应用较蛛网膜下腔阻滞少。

（四）腹腔神经丛乙醇阻滞

腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约60－85％的患者可获得无痛。需在X光透视下进行，最好在CT引导下进行。

腹腔神经丛阻滞能很好地缓解腹腔恶性肿瘤引起的上中腹痛和背部牵涉痛，最常用于胰腺癌，与传统的观点相反，胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤疼痛也有效。

腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。回顾文献可以发现，使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变产生的疼痛，用本阻滞效果不佳或无效。已有报告指出，腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛有效。

（五）颈交感神经节化学性毁损术

    颈交感神经节阻滞即星状神经节阻滞术。破坏性星状神经节阻滞仅用于癌痛和上肢反射性交感神经萎缩症、上肢幻肢痛、血循环障碍性疾病(如雷诺氏病、急性动脉闭塞症等上肢血管痉挛性疾病、重症心绞痛。

    对于用乙醇永久性阻滞星状神经节治疗顽固性上肢血管痉挛性疾病，要严格选择适应症，并向患者及家属详细说明可能发生的合并症，征得同意方可。在实施乙醇阻滞星状神经节时，可使用低浓度乙醇、普鲁卡因溶液，乙醇浓度可从50%开始，剂量从0.3mL开始并反复观察，一且出现阻滞效果即停止增加乙醇浓度和剂量。在阻滞前后，反复观察患侧手指充血时间的变化，当手指充血时间缩短，表明产生了阻滞效果，不必再注入乙醇。

（六）胸交感神经节阻滞

胸交感神经节阻滞主要用于治疗顽固性心绞痛和胸部癌痛，治疗胸部癌痛常需和胸神经阻滞同时使用。气胸、血胸、局部血肿、药物误入蛛网膜下腔等均是可能发生的合并症，主要由于操作不熟练引起。采用乙醇阻滞者，少数可遗留乙醇性神经炎，表现为剧烈的肋间神经痛。    

（七）腰交感神经节化学性毁损术

腰交感神经阻滞由Mandl在1926年首先描述。大多数医生使用神经松解剂时仍采用两或三个穿刺部位同时阻滞。在局麻注射试验证明可以缓解疼痛时才可以进行腰交感神经节阻滞。有恶性疾病肿瘤存在时，腰交感神经阻滞的适应症是泌尿、妇科或直肠来源的骨盆疼痛。其它适应症包括下肢淋巴水肿、反射性交感神经失调引起的疼痛，若稍加注意就不会发生肠和膀胱的功能障碍。