患者,女,34 岁,2005 年3 月21 日诊。主诉,半年前顺产1 女,无大出血之症。产后1 月余出现腰膝酸软隐痛,近两月来全身疼痛,以双腿为重,行走加剧,曾服六味地黄丸、贴伤湿止痛膏效果不显,到西医医院检查,血象正常,血沉正常,口服芬必得可缓解疼痛,但药停后疼痛如故。询问得知生产后一直哺乳,两个月前月经来潮,每月1 行,经量适中,色淡,睡眠欠佳,饮食尚可,便秘,3 日1 行。检查,面色不华,舌淡苔薄白,脉细弱无力。诊断:产后血虚身痛。治法:补血通络止痛。方用四物汤加味:当归20 g ,熟地20 g ,白芍12 g ,川芎12 g ,制首乌30 g ,黄芪20 g ,大枣20 枚,生姜10 g ,甘草6 g。水煎服。服药7 d 后精神好转,大便2 日1 行,较爽,自觉上身疼痛明显减轻,但行走下肢仍感疼痛。在原方基础上加牛膝、独活,又服7 剂后临床症状基本消除。为巩固疗效改服归脾丸。2 月后精神焕发,病愈停药。

按《: 素问·举痛论》曰“: 客于脉外则血少⋯⋯故卒然而痛”。患者因分娩伤及气血,血虚不能濡养肌肉关节,不荣则痛。在分析病因病机时紧扣失荣则痛之机,治病求本,将补血益气作为治疗之要务,使血旺气足,肌体得养,则疼痛减轻。四物汤是补血之要方,方中当归补血活血、止痛润肠;白芍养血敛阴止痛;川芎入血分,理血分之气;熟地补血滋阴。加制首乌既可补益精血,又能润肠通便。因患者正在哺乳,而月经又至,耗伤气血,而月经与乳汁皆由脾胃所化生,因此加入黄芪、姜、枣、甘草健脾益气,调营和中。诸药配合,共奏补血止痛、健脾生血之功。服药7 剂后,下肢疼痛减轻不明显,考虑产后体虚,难免有风寒湿邪趁虚而入,在原方基础上加祛湿止痛、尤其擅长治疗下肢疼痛的独活、牛膝,加之牛膝能通血脉,利关节,引血下行,故用后疗效颇佳。后改用归脾丸巩固疗效。

2 　诸胀腹大皆属于热案

患者,女,44 岁,2005 年10 月7 日初诊。主诉腹胀近2 个月,加重10 余天。两个月前不明原因出现腹胀,食后加重,曾服吗丁啉、健胃消食片、温胃舒等,效果时好时坏。近来腹胀加剧,故来我院治疗。询问患者除腹胀不适外,伴手足不温,平时多饮,无明显冷热喜恶,食欲不振,大便尚可。查体:患者形体较胖,面色偏白,舌质胖大色淡苔白厚,脉滑数。诊断:寒湿困脾。治法: 温中燥湿健脾,行气和中。方用附子理中汤加平胃散,两方合用。附子10 g ,党参15 g ,干姜10 g ,厚朴10 g ,陈皮10 g ,苍术10 g ,炙甘草6 g。水煎服。服药7 d 后,患者自述手足转温,腹胀加重,按之疼痛,便秘。在此方基础上加荔枝核、莱菔子、麻子仁,又服7 剂后,患者诉排气、排便较前增多,排气、排便后腹胀稍减,嘱患者按原方再服。但连续治疗3 周效果不显,故舍证从脉,改用寒凉之品,方用清胃散加达原饮加减:黄连6 g ,当归10 g ,生地10 g ,升麻10 g ,草果6 g ,槟榔10 g ,厚朴10 g ,知母10 g ,黄芩10 g ,甘草6 g。服药1 周后腹胀明显减轻,舌苔转薄,大便通畅,脉象转和。再服7 剂病愈。

按:本例患者形体较胖,痰湿较重,故从疾病始发,就没有考虑患者体内有热的问题,而一味使用温补燥湿之剂,但温补燥湿之剂最易伤阴,使阴不制阳。方中附子、干姜助阳除湿,四肢为诸阳之本,表面上患者手足转温,但由于其性大温大热,导致热聚加重,热不除则气不散,气不散则胀不消。患者脉滑数也是湿热阻滞气机所致腹胀的依据。《素问·至真要大论》明确指出:“诸胀腹大,皆属于热”,“诸病有声,鼓之如鼓皆属于热”。笔者在此理论启示下,舍证从脉,并在《素问·六元正纪大论》“火郁发之”治疗原则指导下,用清胃散与达原饮加减,共奏清胃行气,除湿透热之功,故取得了较为满意的疗效。