关键词:痴呆;疼痛;评估;护理

Abstract 　It expatiated the pain nursing care of senile dementia patient s from aspects of pain experience , pain evaluation , drug odynolysis , and non - drug odynolysis for patient s with senile dementia.

Key words 　dementia ; pain ; evaluation ; nursing care

　　随着人口的老龄化,老年性痴呆患病率逐年升高[1 ] ,临床特点主要表现为认知功能障和精神病性症状。因此,对老年性痴呆病人的疼痛研究几乎为空白[2 ] 。这是因为在以往临床工作中,对疼痛的调查研究主要是通过病人的主诉来进行,而老年性痴呆病人不能准确地描述疼痛[3 ] ,因而,老年性痴呆病人的疼痛是一个被遗忘的角落。Morrison 等[4 ] 研究发现,在住院接受髋关节手术的病人中,老年性痴呆病人应用阿片类止痛药物甚至不到普通病人的三分之一。Scherder 等[5 ,6 ]调查发现,在老年社区医院有25 %的老年痴呆病人被诊断有疼痛存在而没有得到处理。因此,老年性痴呆病人的疼痛护理不可忽视。

1 　老年性痴呆病人的疼痛评估

1. 1 　老年性痴呆病人的疼痛经历　疼痛的评估对疼痛的护理至关重要[7 ] 。老年性痴呆病人由于存在不同程度的认知功能障碍,因此被认为不能感受疼痛。事实上,老年性痴呆主要是由于中枢神经系统病变所致,如神经细胞膜的损伤,而这些病理改变被认为与对疼痛的感受和传导无关[8 ] 。Brummel 等[9 ] 研究显示,40 %的老年性痴呆病人没有或仅有轻微疼痛,而60 %的老年性痴呆病人经历着中等程度甚至中等以上的疼痛。Horgas等[10 ]调查发现,老年性痴呆病人的疼痛主诉与病人的病情呈负相关,这在很大程度上与评估者在评估疼痛时过分依赖病人的主诉有关。

1. 2 　对老年性痴呆病人疼痛评估方法　一般来说,病人的主诉被认为是疼痛诊断的金标准[11 ] ,没有任何生物或者实验室的测试可以取代。老年痴呆病人由于认知功能全部或部分丧失,疼痛评估要通过两个方面进行:

1. 2. 1 　疼痛评估量表　所用的评估量表有视觉模拟评分法(visual analog scale ,VAS) ,McGill 疼痛调查量表(McGill PainQuestionnaire) 等。但这些评估表在老年痴呆病人中应用太复杂而且耗时[12 ] 。脸谱疼痛评估表目前被认为是最适合于对老年人尤其是老年痴呆病人进行评估[13 ] 。主要有7 个表情各异的卡通脸谱组成,最初是用于对儿童进行疼痛评估,由于这种脸谱

没有年龄、种族差异,因此比其他评估表更适用于老年痴呆病人。对于中度及中度以下老年痴呆病人,如果有足够的反应时间,是可以通过简单的提问,运用疼痛评估量表进行疼痛评估[14 ] 。

1. 2. 2 　观察疼痛表现　由于老年性痴呆病人有不同程度的认知障碍,观察疼痛表现则是目前评估老年痴呆病人疼痛的主要方法。通常会表现为面部表情痛苦、躯体异常动作,如摩擦、用手按压某部位等[15 ,16 ] 。目前被用来专门评估老年性痴呆病人疼痛的行为量表有不舒适量表( the discomfort scale - DAT) 、NOPPAIN 量表等。NOPPAIN 量表被证明对老年痴呆病人疼痛的评估较为适用可信,而且对疼痛的治疗效果评价也很敏感[17 ] 。除此之外,必须考虑到一些老年痴呆病人的个人行为改变,有些行为的改变往往也是疼痛的表现[18 ] 。因此,在评估疼痛时,与病人的家属或看护者进行交流也是非常重要的。

2 　疼痛护理

　　老年病人疼痛护理的目的主要是提高生活自理能力和生活质量[19 ] 。目前护理措施主要有药物止痛和非药物止痛[7 ] 。不同的个体,应该根据不同的特性给予个性化护理。

2. 1 　药物止痛　是目前疼痛处理最常用和有效的办法。世界卫生组织根据大量研究结果,推荐使用三阶梯疗法,将疼痛分为轻度、中度和剧烈疼痛3 种;用于止痛的药物有3 类:非阿片类、阿片类和辅助用药,如抗抑郁药、激素制剂等。对药物的用法有详细的严格规定,在发挥药物的疗效时,药物的选择和剂量要充分考虑到老年痴呆病人的年龄和身体机能状况[18 ] 。

2. 2 　非药物止痛　任何时候都应该采取非药物止痛措施,非药物止痛措施可以增加疼痛缓解效果而减少不良反应[20 ] 。非药物止痛也可以通过对家属和陪护者进行健康教育来实施。

2. 2. 1 　解除生理疼痛　可以通过安置舒适体位,保持皮肤完整性,如经皮肤电刺激、冷疗、热疗、按摩、适当的运动等。

2. 2. 2 　认知功能恢复训练　认知功能恢复训练可以改变病人对疼痛的感知能力并增加应对措施,如放松训练、注意力转移、催眠、生物反馈等。老年人通常对这种非药物措施较敏感[22 ] 。但是,由于不同的个体、不同的偏好,应用非药物止痛能力的不同,对某些认知障碍的病人来说,这种非药物止痛措施可能是无效的。因此,要根据不同病人的情况合理应用药物和非药物止痛措施。总之,对老年痴呆病人的疼痛护理应该注意3 点:首先,必须仔细评估病人的疼痛;其次,病人应该接受药物止痛治疗,但要注意避免副反应;最后,疼痛护理必须结合非药物护理。

参考文献:

[1 ] 　高素荣,袁锦楣. 痴呆诊断学[M] . 北京:科学技术出版社,1998 :3.

[ 2 ] 　Feldt KS , Warne MA , Ryden MB. Examining pain in aggressive cognitively impaired older adults[J ].J Gerontol Nurs ,1998 ,24(11) :14 - 22.

[ 3 ] 　Parmelee PA. Assessment of pain in the elderly[M]/ / Lawton MP ,Teresi JA. Annual review of gerontology and geriatrics. New York :

[ 4 ] 　Morrison RS ,Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture[J ] . J Pain Symptom Manage ,2000 ,19 (4) :240 - 248.

[5 ] 　Scherder E ,Bouma A , Boorkent M , et al . Alzheimer patients reportless pain intensity and pain affect than nondemented elderly[J ] . Psy2chiatry ,1999 ,62 (3) : 240 - 248.

[ 6 ] 　Won A , Lapane K,Gambassi G, et al . Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home[J ] . J Am Geriatr Soc ,1999 ,47(8) : 936 - 942.

[7 ] 　Frrell BA , Whiteman J E. Pain [ M]/ / Morrison DE , Capello C.Geriatric palliative care. New York : Oxford University Press ,2003 :205 - 229.

[ 8 ] 　Wells N , Kaas M , Feldt K. Managing pain in the institutionalized elderly : The nursing role [M]/ / Mostofsky DI ,Lomranz J . Handbook

of pain and aging. New York : Plenum Press ,1997 :129 - 151.

[ 9 ] 　Brummel SK,London MR , Drew N , et al . Outcomes of pain in frail older adults with dementia [J ]. J Am Geriatr Soc ,2002 ,50 (11) : 1847 -1851.

[10 ] 　Horgas AL , Baltes MM , Borchelt M. Communicating pain in late life presented at the second international conference on communication , aging and health[M] . Canada :Hamilton Ontario ,1994 :1.

[11 ] 　Weiner DK, Hanlon J T. Pain in nursing home residents : Management strategies[J ] . Drugs Aging ,2001 ,18 (1) :13 - 29.

[ 12 ] 　Herr KA ,Mobily PR. Complexities of pain assessment in the elderly :Clinical consideration[J ] . J Gerontlo Nurs ,1991 ,17 (4) :12 - 19.

[ 13 ] 　Kerr KA ,Mobily PR , Kohout FJ , et al . Evaluation of the faces pain scale for use with the elderly[J ] . Clin J Pain ,1998 ,14 (1) :29 - 38.

[ 14 ] 　Ferrell BA , Ferrell BR ,Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients[J ] . J Pain Symptom Manage ,1995 ,10 (8) :591 -598.

[15 ] 　Craig KD , Prkachin KM , Grunau RVE. The facial expression of pain[M]/ / Turk D , Melzack R. Handbook of pain assessment . New York : Guilford Press ,1992 :257 - 274.

[ 16 ] 　Keefe FJ , Block AR. Development of an observation method for assessing pain behavior in chronic low back pain patients [ J ] . Behav Ther ,1982 ,13 :363 - 375.

[17 ] 　Snow AL ,Hovanec L , Passano J , et al . Development of a pain assessment instrument for use with severely demented patients [ M] .109th ed. Washington : Annual Scientific Meeting of the American Psychological Association ,2001 :1.

[ 18 ] 　Davis MP ,Srivastava M. Demographics ,assessment and management of pain in the elderly[J ] . Drugs Aging ,2003 ,20 (1) :23 - 57.

[19 ] 　Herr K. Chronic pain in the older patient : Management strategies [J ] . J Gerontol Nurs ,2002 ,28 (2) :29 - 34.

[20 ] 　Sorkin BA , Rudy TE , Hanlon RB , et al . Chronic pain in old and young patients : Differences appear less important than similarities [J ] . J Gerontol ,1990 ,45 (2) : 64 - 68.