疼痛诸证,尽管部位不一,在发病机制上却有共同之处,即“不通则痛”。举凡外寒稽留,暑热外侵,肝气郁滞,瘀血内结,饮食停滞,虫积绕脐,金刃外伤等,皆可使人体营卫凝涩,经络闭阻,气滞血瘀,而致疼痛。但老年痛证又有其特殊规律,与青壮年痛证在病机上迥异。盖一般痛证多因病邪阻滞气机而引起,而老年痛证并非如此。年老之人,由于脏腑虚衰,“血气懈惰”(《灵枢·天年》) ,“久病多瘀”(《医学衷中参西录》) ,此为“虚中夹瘀”之一方面;衰弱之体,“其肉不石,数中风寒,血气虚,脉不通”(《灵枢·天年》) ,又为“虚中夹瘀”之另一方面。所谓“瘀”者,阻塞不通也,绝不仅限于血液“瘀”滞。寒邪凝滞经络者,瘀也;宿食停滞肠胃者,瘀也。一言以蔽之,凡气机为病邪阻滞者,概可言“瘀”。发病上由虚致瘀,表现为“虚中夹瘀”,恰恰是老年痛证之主要病机,这也是王清任论治瘀血的精髓之所在,即气虚、血瘀。比如老年痛风(痹证) ,在病机上既有肝肾虚弱,气血不足之“虚”,又兼风寒湿邪阻闭经络之“瘀”。又如老年胸痛,更是以心肺正虚为本,寒、瘀、痰病邪为标之“虚中夹瘀”之证。鉴于老年痛证之“虚中夹瘀”的特点,在治法上就不应拘泥于“通则不痛”、以通为主治痛之一般原则。《医学传真》谓“夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同⋯⋯虚者助之使通”,对老年痛证诚宜扶虚祛瘀,补中寓通。在王清任创制的活血化瘀方中配伍以活血祛瘀药为主,佐以作用不同的行气通络药物,或大补元气药物,如补阳还五汤、止泻调中汤、助阳止泻汤等。
案1 头痛 何某,男, 50岁。2001 - 08 - 04初诊。年届40岁后,常发偏头痛,每月4～5 次,每发于12: 00许,持续到18: 00后方能缓解。发作时头左侧空胀痛,伴头晕、目雾,痛剧则吐,脉弦细数,舌红少苔。诊断:头痛。证属肝肾阴亏,气虚血瘀。治宜滋养肝肾,活血化瘀。予杞菊地黄汤加味:枸杞子12 g,菊花12 g,生地黄12 g,山药10 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,茯苓12 g,女贞子12 g,墨旱莲12 g,葛根12 g,丹参12 g。水煎取汁200 mL分2次服。连服30剂,偏头痛仅发2次,但痛势减轻,原方再进20剂,痛未再发。按:《临证指南医案》谓:“中年阴中之阳已虚,内风偏头痛。”可见人到中年,肝肾阴亏,可致头痛。然痛久必瘀,故本案经滋养肝肾之阴为主,佐以葛根、丹参通脉活血,终使肝络得通、得养而偏头痛消除。
案2 胸痹 李某,男, 57岁。2003 - 05 - 20就诊。形体肥胖, 3年前发作阵发性心前区绞痛,每发含服硝酸甘油片而缓解,有高血压病病史,某院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。刻诊:胸闷,气短心悸,面白无华,四肢厥冷,舌淡微紫,脉沉涩。诊断:胸痹。证属阳虚血脉凝滞。治宜温阳益气,补虚化瘀。予瓜蒌薤白半夏汤加血府逐瘀汤加减:黄芪20 g,丹参30 g,瓜蒌12 g,薤白10 g,桂枝10 g,川芎10 g,当归10 g,红花10 g,桃仁10 g,半夏10 g,甘草4 g,石斛12 g。水煎取汁200 mL分2次服。服药60余剂,症状日渐消失,胸痛不再发作。按:老年“胸痹总因阳虚, 故阴得乘之”(《医门法律》) ,治宜温阳益气,活血化瘀,每能切中肯綮。
案3 胁痛 刘某,女, 76岁。2004 - 08 - 01初诊。7月初突发胆绞痛而就诊于某医院,检查右上腹剑突下压痛,伴右肋间肌紧张,可扪及3 cm ×5 cm 肿块,莫菲征( + ) 。腹部B超示:胆囊10 cm ×4. 2 cm,壁毛糙,肝脾正常。诊断为胆石症(泥沙样结石)并感染。经住院15 d行抗炎、解痉治疗,病情控制而出院。2004 - 07 - 28在家又发作1次,胆绞痛剧,持续5～6 h,吐后方止。刻诊:右胁痛,兼有口苦咽干,纳呆恶心,气短,便秘,大便3 d未行,溲黄,脉弦细数,舌苔黄腻。诊断:胁痛。证属肝胆湿热,气虚夹瘀。治宜益气导滞,疏肝利胆。予大柴胡汤加减:党参10 g,柴胡9 g,生大黄3 g,黄芩6 g,白芍药10 g,木香9 g,枳壳9 g,郁金9 g,金钱草15 g,金银花10 g,鸡内金3 g,炒莱菔子10 g。日1剂,水煎取汁200 mL 分2次口服。服药5剂,大便已通,下先硬后软便,知饥能食,右胁痛止。原方生大黄易熟大黄,党参加至12 g,继服5剂,大便稀溏,日行1次,胁不再痛,惟黄腻苔尚未退净。予上方党参加至15 g,再服5剂以善后。随访6个月,胆绞痛未复发。
按:本案系年高肝胆气衰,疏泄失利,湿热熏蒸,熬津液成沙石淤积而痛,经用益气导滞、疏利肝胆之法,使泥沙由大便而下,痛遂消除。
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