疼痛的现代研究--中华中医药学会疼痛学分会-疼痛与康复学术交流

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疼痛的现代研究

作者:张景明　　陈震霖更新时间:2010/4/24 11:07:47 来源:本站整理【字号: 大中小】浏览人次: 次

[导读]疼痛是临床最常见的病症之一,阐述了国际医学界从产生背景、发生机理、神经病理、持续时间四个方面对疼痛进行的分类,归纳了传统中医药和现代医学在疼痛的治疗方面积累的治疗经验。

摘要:疼痛是临床最常见的病症之一,阐述了国际医学界从产生背景、发生机理、神经病理、持续时间四个方面对疼痛进行的分类,归纳了传统中医药和现代医学在疼痛的治疗方面积累的治疗经验。

关键词:疼痛;分类;治疗

　　疼痛是人体的一种主观感觉症状, 2001年国际疼痛研究会定义为:“疼痛是实际或潜在组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体现”[ 1 ] 。《内经》详细记载了疼痛的内涵、分类及临床特征,现代学者也从各方面做了深入研究。

1　疼痛的分类

人体全身任何部位都会在各种不同致病因素、不同机理、不同病种的不同过程中发生疼痛,因而疼痛分类就显得十分复杂,目前国际医学界对疼痛的分类有如下四种:

1. 1　根据产生背景分类　根据产生疼痛的背景可分为“生理性疼痛”和“病理性疼痛”。前者主要是由局部损伤,刺激增加形成的反应性疼痛,刺激一旦去除,疼痛随之消失,不使组织产生炎性反应或神经损伤。后者常由炎性反应和神经损伤引起,常会因为炎性反应而产生相关化学介质等[ 2 ] 。

1. 2　根据发生机理分类　根据疼痛发生的机理可分为“感受性疼痛”和“神经病理性疼痛”。前者直接由伤害性刺激造成,是机体防御机制的关键组成部分,与组织损伤或炎症有关,又称为“炎症性疼痛”。后者是外周或中枢神经系统损伤所致,与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关,包括一系列疼痛综合症(如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性痛、三叉神经痛和带状疱疹后期的神经痛等) [ 1 ] 。

1. 3　根据神经病理分类　根据产生疼痛的神经病理可分为“神经末稍疼痛”和“中枢性痛觉过敏”两类[ 2 ] 。前者是局部组织损伤和炎症导致疼痛性介质(如5 - 羟色胺、组织胺、乙酰胆碱、P物质、白介素、激肽类、去甲肾上腺素等) [ 3 ]大量产生和聚集。后者是在组织损伤和炎症性反应时,脊髓神经元敏感性增高,表现为兴奋性受野扩大、对阈上刺激反应性增强及持续时间延长、神经元兴奋阈值降低、激活传递伤害性信息的神经元等[ 2 ] 。

1. 4　根据持续时间分类　根据疼痛时间的长短可分为“慢性疼痛”和“急性疼痛”。凡疼痛持续3～6个月以上者称为“慢性疼痛”[ 4 ] ,若是“最近产生并可能持续较短时间的疼痛”为“急性疼痛”[ 2 ] 。急性疼痛如术后痛、分娩痛、外伤或运动损伤痛、烧伤烫伤痛、疾病状态的相关疼痛、急性神经损伤痛和癌晚期痛。

2　疼痛的治疗

疼痛是人类疾病中发生率最高的症状之一,传统中医药和现代医学在治疗疼痛方面都积累了丰富的经验。

2. 1　中医药治疗疼痛　中医药治疗疼痛是在辨证论治原则的指导下,采取内外结合、针药并用的具体方法,为患者解除病痛。

2. 1. 1辨证施治　中医治疗疼痛的临证经验,仍然是遵循辨证施治的基本原则。在定位辨证的基础上,针对疼痛的不同特征及其寒、热、虚、实机理分别对待,对于“急性疼痛”(非手术、分娩、外伤等) ,遵循“急则治标”的原则,先止痛,然后再针对引起疼痛的病因病机分别调治。对于“慢性疼痛”,则是通过内治、外治、针刺三个途径实现辨证施治、标本兼顾的综合调治原则:一是内治法,使用经典方、经验方或单方体现其辨证论治思路;二是外治法,是在疼痛局部或特定腧穴敷贴特制药膏,或涂抹特制药液; 三是针刺或针药结合(穴位注射) ,达到“协同增效”目的[ 5 ] 。

2. 1. 2　癌痛的治疗　有人在研究了全身各个不同部位癌痛机理的基础上,总结出癌痛有四大特征:①疼痛时间持久,并呈持续性加重; ②疼痛剧烈,难以忍受; ③疼痛常固定于肿块周围,与癌肿并存; ④药物难以控制[ 6 - 7 ] 。对于癌痛的治疗,包括内治、外治、针灸、穴位敷贴四种方法。①根据癌痛的特殊性,应用内治法时,在辨证施方用药的基础上,多选用延胡索、徐长卿、丁香、乌药、细辛、制川乌、制草乌、马钱子、川芎、红花、制乳香、制没药、血竭、桃仁、三棱、莪术、丹参、茜草等活血祛瘀,温经通络止痛之品;多选用穿山甲、全蝎、水蛭、土鳖虫、九香虫、地龙、麝香、蟾酥、干蟾皮、乌梢蛇、蜈蚣等动物药。②外治是通过患处体表皮肤对药物的透皮吸收及药物刺激而产生相应疗效的方法。外治方药如蟾酥散、蟾蜍膏[ 8 ] 、消坚止痛散[ 9 ] 、癌理通[ 10 ] 、乌头镇痛膏[ 11 ] 、麝冰止痛膏[ 12 ] ,以及元麝止痛液局部涂擦[ 13 ] 等等。③中医学认为,癌性疼痛的病机是气滞血瘀痰凝,经络闭阻不通,日久邪胜正虚,气血亏虚不荣。针灸治疗时,最常用穴位选择阿是穴、足三里、中脘,次常用穴选择内关、期门、肾俞等,旨在通过远近辨证取穴,标本兼治,达到调和气血,温阳益气,通络止痛的目的。有研究表明,针灸治疗通过促进IL - 2的分泌和IL - 2R的mRNA表达,对癌痛患者淋巴细胞免疫功能低下有改善作用,从而达到直接和间接治疗癌痛的目的[ 14 ] ;也有用耳针法治疗肝癌疼痛, 取得总有效率为95. 1 %的良好效果[ 15 ] 。④穴位敷贴法是在辨证取穴的基础上,将药膏敷贴于腧穴,取得较理想的效果[ 16 ] [ 17 ] 。

2. 1. 3 散寒止痛法的临床应用　“痛者,寒气多也,有寒故痛也”(《素问·举痛论》) 。证之于临床,“痛证因于寒者十常八九,热者十惟一二。观《内经·举痛》等论义可知矣。盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生,而热则流通,多不然也”(《景岳全书·杂证谟·痛证》) 。王庆其氏对此观点颇为赞同并有深刻的临床体会,认为“不管外寒,抑或内寒,确然是引起疼痛的主要原因”;“具有止痛作用的中药,大多属温热性质,如延胡索、细辛、乌头、马钱子、沉香、木香、乳香、没药等,比较严重的疼痛痼疾,属寒性疼痛者不少,用温热药效佳,即使证非属纯寒,只要配伍得当,温热止痛药还是可以应用的。常用麻黄附子细辛汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、阳和汤等温经散寒止痛方药治疗顽固的三叉神经痛、血管神经性头痛、坐骨神经痛、胃脘痛、粘连性腹痛等”[ 18 ] 。邱莘凡氏也有相同之论,认为“从寒治痛,特别是剧痛”,“是治疗痛证的重要思路和途径”,运用温性药物“治疗痹证疼痛、胸痹疼痛、脘腹绞痛、癌痛等多种疼痛重证,往往可收到意想不到的效果”[ 18 ] 。

2. 2　现代医学治疗疼痛　疼痛治疗的现代研究主要集中在神经病理性疼痛的治疗,虽然方法很多,但主要有神经调节术、神经消融术、静态磁场技术等,但药物治疗仍然是主流方法。目前所用的药物主要有抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类药、非甾体类抗炎药,以及其他如右美沙芬、美西律等药物[ 1 ] 。由于疼痛是当代医学研究最为活跃的领域之一,因而学者们己经从信号转导机制研究镇痛机理:一是调控第一信使及其相关受体研究。第一信使在生物体内结合并激活受体(包括激素、神经递质、细胞因子、淋巴因子、生长因子、化学诱导剂等) ,目前的研究主要集中在神经递质、生长因子和化学诱导剂方面。二是调控第二信使的治疗研究。第二信使是相对于细胞外第一信使而言的,是指某些受体与配体结合后被激活,导致细胞内浓度短暂升高或降低的一类小分子物质,目前对疼痛和镇痛相关的第二信使研究主要集中在一氧化氮及Ca2 +。三是可能参与信号转导调控的其他因素研究。这一研究主要集中在环氧合酸和原癌基因等方面。信号转导机制的切入,能更好地阐述疼痛的发生和镇痛机理[ 19 ] 。有人提出了“疼痛分子治疗”的思路,一是将体外培养的自体细胞或细胞株植入体内,因为这些移植细胞能分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白的调控因子、酶或信号转导因子等,从而增强抗痛蛋白的表达,达到镇痛效果;二是基因治疗,即通过改变人体内基因表达:一方面上调抗痛基因表达,另一方面下调疼痛基因表达,特异性地干预疼痛的生物行为,达到镇痛目的 20 ] 。疼痛是临床最常见的病症之一,可发生于患病机体的任何一个部位。由于致病因素、病理机制乃至病人体质的不同,疼痛的特征会有很大差异。在今后的研究过程中,应该中西医结合,进一步探讨各种疼痛发生的机理,选用给药途径简便、不良反应轻、效价比良好的治疗方法。