患者女，49岁，会计。因腰痛10年，加重4年来我院就诊，门诊以“腰痛原因待查”收入病房。患者于10年前因劳累后出现腰痛和右下肢疼痛，腰痛为酸痛，久坐后加重，前倾位时疼痛可略缓解；右下肢疼痛位于右大、小腿外侧，弯腰时疼痛加重，伴麻木感。约半年后右下肢痛逐渐消失，但腰痛持续存在。

4年前患者腰痛明显加重，坐位时尤著，卧床休息时减轻，不影响站立及行走。曾于北京、济南多家医院的风湿免疫科、骨科等科室就诊，检查HLA-B27等正常，均未获明确诊断。曾接受过针灸、按摩、小针刀等治疗，症状无改善。患者自发病以来，一般情况尚可，无低热、盗汗，饮食、大小便正常。

既往有对青霉素过敏史，余无特殊。

入院查体：T37°C，P66次/分，R20次/分，Bp158/86mmHg。一般情况良好，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及。心肺检查无异常发现，腹部平软，肝脾未触及。脊柱弹性可，腰前屈60º，后伸15º，左右侧屈及旋转各30º。冈下肌压痛(+)，T7/8、尾骨压痛(++)，T6/7及T8/9棘间、L4/5、L5/S1棘间、右骶髂关节、右L3横突压痛(+)，直腿抬高试验双侧均为70º，仰卧挺腹试验(+)，屈颈试验(-)。肌力、感觉、反射正常，病理征未引出。

影像资料：2006年外院腰椎平片及CT示L4/5、L5/S1间盘退变，L4/5间盘轻度膨出。2007年北京301医院骶髂关节CT未见明显异常。化验三大常规、肝肾功生化、ESR、CRP、PT四项、病毒七项结果大致正常。磁共振检查仍示L4/5间盘轻度膨出，余无明显异常。初步诊断为间盘源性腰痛。

入院后给予营养神经、改善循环及镇痛治疗，并于C臂引导下行L4/5、L5/S1腰椎间盘造影，发现L4/5间盘内注射2ml造影剂时能复制疼痛症状，L5/S1造影(-)。后行L4/5射频，并注射40µg/ml臭氧5ml，治疗后症状无好转。外周痛点阻滞+针刀治疗后疼痛有所缓解，但疗效不巩固，约24小时后又出现反复。为进一步排除或证实间盘源性腰痛的诊断，我们再次向L4/5间盘内注射2%的利多卡因 5ml，疼痛未加重，亦未减轻。退出间盘后注射阻滞液10ml，再注射30µg/ml的臭氧10ml，仍未改善症状。

为明确诊断，指导下一步治疗，组织多科会诊。会诊意见如下。

风湿免疫科：依据目前患者表现及临床资料，不支持弥漫性结缔组织病，也不支持类风湿关节炎。病人骶髂关节面有轻度硬化及囊性变，可请影像所重新阅片。另可在我院查CD3、HLA-B27，到省胸科医院查结核抗体及ADA排除结核感染，并行骨扫描检查排除溶骨性破坏，同时检查尿本周蛋白。总之考虑患者慢性纤维织炎可能性大，不符合纤维肌痛综合症及风湿性多肌痛。

脊柱外科：患者表现腰痛，坐位加重，目前卧床时也有疼痛。查体阳性体征不多，只有几处骨膜、软组织压痛点。从椎间盘造影结果，及盘内、椎管内注射麻药无效的情况看，腰痛与椎管内病变关系不大。可能为椎间孔外和椎管骨面以外的骨膜、软组织病变，较为广泛，胸腰段均有累及。也就是说主要考虑为肌肉起止点、骨膜、韧带的无菌性炎症。另外，患者处于更年期，尽管月经尚规律，但更年期综合症的表现亦不容忽视。因此下一步应排除更年期表现，不必考虑太复杂。治疗方面：①消炎镇痛，可用奇正贴膏等；②加强运动，如扭髋等动作；③推拿，力量宜逐渐加大。

神经内科：患者病史中有一段时间症状好转，现症状局限于腰骶部，坐位明显，卧位也痛，站立好一些，行走不影响。无下肢及关节疼痛，无发热。查体双上下肢反射正常，但有感觉平面：T11以下痛觉略减退，克氏征(+)，余无明显阳性发现。我考虑患者会不会存在传导束病变。病史已4年，不符合肿瘤。炎症可能性大，需要排除蛛网膜炎症粘连。可以行腰椎穿刺看通不通，留标本送检常规、生化、抗酸染色、麦氏染色。如均无问题可查妇科，有无盆腔、子宫附件慢性炎症，必要时需再查脊髓脊膜，因有阶段性平面，前后均有。