【摘要】  本文采用循证医学的方法，系统分析《千金要方》的腧穴应用情况，并与《针灸学》比较。结果发现《千金要方》记载腧穴346个，临床使用率94.80%;频次使用最高的前10个腧穴：然谷、复溜、前谷、昆仑、太冲、太溪、曲池、商丘、阳谷、行间;其腧穴分类：划部分经、以部为先，头面躯干分区划部，四肢归经;四肢152个腧穴全部归入十二正经，其中臑会、天宗、臑俞、肩外俞、肩中俞、曲垣、肩髃、肩髎、秉风、肩井、天髎等手经穴和气冲、跗阳、会阴等足经腧穴，与《针灸学》不同。

【关键词】  针灸学 腧穴 千金要方 循证医学

临床中我们发现一些腧穴极少使用，突出表现在躯干部、头部经穴，在现代《针灸学》中，该现象也普遍存在。而且，这些腧穴有一个共同特点：大多被发现于《黄帝内经》以后、《针灸甲乙经》成书以前的汉晋时代，所谓的腧穴发现“大爆炸”时代。为什么这些所谓的“经穴”在当代失去其临床应用价值?中国古代的针灸临床文献中有没有确切地应用这些腧穴的记载?为此，我们系统学习了《针灸甲乙经》、《千金要方》等古代针灸临床医籍，采用循证医学的方法进行分析，本文仅就《千金要方》的腧穴应用情况，分析如下。

　　研究方法

　　1.《千金要方》[1]版本选用

　　采用李景荣等校订的《孙真人千金方》，该书系清末发现的一种《千金要方》古本，全书仅存二十卷，但其针灸内容完整，在编次先后、篇章段落、字句方药等方面均与已经宋人校改的宋本《千金要方》有一定的区别，基本保存了孙思邈原著的本来面目。

　　2.记录腧穴应用频次

　　以《孙真人千金方·明堂三人图》记载的346个腧穴为目录，对《孙真人千金方·孔穴主对法》记载的腧穴处方，采用人工方法逐字逐句地统计每一个腧穴被应用的频次，并做记录。

　　3. 特殊问题的处理

　　有关腧穴的阙文处理 对处方中的有关腧穴的阙文，仅统计入总腧穴使用频次，而不记入具体的某一腧穴，并做单独记录。

　　同名腧穴的处理 三里、五里、和髎、阳关、通谷、临泣、窍阴、上廉、下廉等9对腧穴，原文中没有明确区分，我们根据该腧穴在处方中所处的位置及其前后腧穴的定位位置来区分，对仍难以判定者仅计入总腧穴使用频次，不记入具体的某一腧穴，并单独记录。

　　未记载腧穴的处理 有关处方中，发现有些腧穴在腧穴目录中没有记载，仅计入总腧穴使用频次，而不记入具体的某一腧穴，并单独记录。

　　腧穴名称的使用 针对有些腧穴名称由于通假、避讳等原因与现在通用名称不同者，我们尊重原作者的选择，但在其后用括弧注明现规范名称，如大泉(太渊)等。

　　不理解针刺部位的处理 有关处方中，有些针刺部位不能完全理解，如刺足阳明太阳横脉、足太阴等;或虽能完全理解，但无法记入某一具体腧穴者，仅计入总腧穴使用频次，而不记入具体的某一腧穴，并单独记录。

　　同频次腧穴排列顺序的处理 对频次相同的腧穴，其排列顺序按《孙真人千金方·明堂三人图》中腧穴目录的前后序列排列。

　　研究结果

　　1.腧穴应用总频次

　　总计1788次，其中能够记入《孙真人千金方·明堂三人图》腧穴目录中记载腧穴的总频次为1713次，不能记入者75次;处方平均用穴1.86个/方。

　　2.腧穴采用情况

　　在《孙真人千金方·明堂三人图》腧穴目录中记载的腧穴总数为346个，《孙真人千金方·孔穴主对法》的961个处方[2]中被采用过的腧穴总数为328个，占94.80%。

　　3.频次使用较高的前10个腧穴

　　计有(按频次从高到低排列)：然谷(26)、复留[溜](23)、前谷(21)、昆仑(20)、太冲(20)、太溪(19)、曲池(18)、商丘(17)、阳谷(17)、行间(17)。频次总计198，占总频次的11.07%。

　　4.频次使用较高的前30个腧穴

　　计有(按频次从高到低排列)：前10个腧穴同前、关元(15)、期门(15)、大陵(15)、涌泉(15)、巨阙(14)、中管(14、中脘)、劳宫(14)、关冲(14)、支沟(14)、后溪(14)、章门(14)、临泣(13、足临泣)、阴陵泉(13)、完骨(13)、肾俞(13)、京骨(13)、中府(12)、厉兑(12)、内庭(12)、丰隆(12)。频次总计470，占总频次的26.29%。

　　5.频次使用较高的前50个腧穴

　　计有(按频次从高到低排列)：前30个腧穴同前、委中(12)、三间(12)、侠溪(12)、列缺(11)、天柱(11)、承筋(11)、大钟(11)、水沟(10)、石门(10)、中极(10)、天枢(10)、气冲(10)、鱼际(10)、大泉(10、太渊)、尺泽(10)、隐白(10)、太白(10)、风池(10)、大杼(10)、中渚(10)。频次总计680，占总频次的38.03%。

　　6.频次使用较高的前30%的腧穴

　　共计104穴(按频次从高到低排列)：前50个腧穴同前、腕骨(10)、飞扬(10)、阳溪(10)、丘虚(10、丘墟)、中封(10)、照海(10)、攒竹(9)、天突(9)、上管(9、上脘)、阴交(9)、间使(9)、冲阳(9)、解溪(9)、[足]三里(9)、风府(9)、鬲[膈]俞(9)、肝俞(9)、少泽(9)、合谷(9)、阳陵泉(9)、阴谷(9)、龈交(8)、天牖(8)、少商(8)、经渠(8)、神门(8)、玉枕(8)、长强(8)、脾俞(8)、申脉(8)、悬钟(8)、上星(7)、大迎(7)、天窗(7)、石关(7)、曲泽(7)、通里(7)、少海(7)、陷谷(7)、心俞(7)、小肠俞(7)、掖门(7、液门)、天井(7)、至阴(7)、束骨(7)、委阳(7)、偏历(7)、京门(7)、百会(6)、巨窌[髎](6)、上关(6)、听会(6)、天容(6)、鸠尾(6)。频次总计1110，占总频次的62.43%。

　　另外,尚有10穴频次为6,计有天府(6)、少冲(6)、大都(6)、膀胱俞(6)、[足]通谷(6)、金门(6)、仆参(6)、承山(6)、商阳(6)、[足]窍阴(6)。

　　7.未被采用的腧穴

　　计有(按目录从前到后排列)：胸乡、建里、横骨、外陵、府舍、极泉、伏兔、髀关、箕门、瘈脉、筋缩、附分、臑输[臑俞]、秉风、泉掖[渊腋]、辄筋、膝关。共计17穴，占腧穴总数的4.93%。

　　8.频次使用较少的后30%的腧穴

　　共计104穴(按频次从低到高排列)：后17穴(未被采用者)同前、囟会(1)、[头]临泣(1)、素窌[髎](1)、阳白(1)、和窌[口禾髎](1)、颔厌(1)、悬颅(1)、和窌[耳和髎](1)、天鼎(1)、玉堂(1)、亶中(1、膻中)、步廊(1)、气户(1)、库房(1)、屋翳(1)、乳根(1)、天溪(1)、下管[脘](1)、幽门(1)、中注(1)、承满(1)、梁门(1)、关门(1)、太一[乙](1)、滑肉门(1)、日月(1)、腹哀(1)、大横(1)、腹结(1)、冲门(1)、天泉(1)、上廉[上巨虚](1) 、梁丘(1)、瘖[哑]门(1) 、承灵(1)、浮白(1)、大椎(1)、至阳(1)、脊中(1)、悬[枢](1)、魄户(1)、神堂(1)、膈关(1)、胃仓(1)、会宗(1)、三阳络(1)、四渎(1)、清冷泉(1、清冷渊)、曲垣(1)、浮郄(1)、殷门(1)、下廉(1)、上廉(1)、肘窌[髎](1)、[手]五里(1 ) 、臂臑(1)、肩窌(1、肩髎)、肩井(1)、天窌(1、天髎)、肩髃(1)、居髎(1)、中渎(1)、阴胞[包](1)、阴廉(1)、水源(1、水泉)、前顶(2)、承光(2)、正营(2)、曲差(2)、精[睛]明(2)、兑端(2)、本神(2)、地仓(2)、廉泉(2)、下关(2)、颊车(2)、悬厘(2)、天冲(2)、率谷(2)、耳门(2)、听宫(2)、人迎(2)、水突(2)、旋[璇]玑(2)、华盖(2)、紫宫(2)、钱中(2)。频次总计109，占总频次的6.10%。

　　另外,尚有37穴频次为2,计有灵墟(2)、食窦(2)、水分(2)、阴都(2)、商曲(2)、肓俞(2)、气穴(2)、大赫(2)、不容(2)、侠白(2)、臑会(2)、阴郄(2)、犊鼻(2)、三阴交(2)、地机(2)、血海(2)、胳却(2、络缺)、脑空(2)、颅息(2)、[头]窍阴(2) 、身柱(2)、胆俞(2)、魂门(2)、音[盲]门(2)、志室(2)、阳池(2)、天宗(2)、肩中输[俞](2)、养老(2)、肩贞(2)、巨骨(2)、带脉(2)、维道(2)、大包(2)、地五会(2)、外丘(2)、中郄(2、中都)。

　　9.使用频次>总腧穴频次1%的腧穴

　　计有(按频次从高到低排列)：然谷(26)、复留(23、复溜)、前谷(21)、昆仑(20)、太冲(20)、太溪(19)、曲池(18)，共计7穴，占腧穴总数的2.02%。

　　10.使用频次>总腧穴频次0.5%的腧穴

　　计有(按频次从高到低排列)：前50个腧穴同前、飞扬(10)、阳溪(10)、丘虚(10、丘墟)、中封(10)、照海(10)、攒竹(9)、天突(9)、上管(9、上脘)、阴交(9)、间使(9)、冲阳(9)、解溪(9)、三里(9、足三里)、风府(9)、鬲俞(9、膈俞)、肝俞(9)、少泽(9)、合谷(9)、阳陵泉(9)、阴谷(9)，共计70穴，占腧穴总数的20.23%。

　　讨 论

　　1.《千金要方》的腧穴应用频率

　　如上述，该书记载腧穴346个，采用腧穴328个，占94.80%，说明绝大部分腧穴在唐代有其临床实用价值。现在用穴则明显不同，据我们统计《针灸学》[3]，361个经穴中只有181个在治疗部分得到应用，只占50.14%。

　　2.其腧穴目录特点

　　其腧穴排列规律为划部分经、以部为先，头面躯干划部、四肢分经，头面躯干先上后下、先里后外，四肢腧穴由远及近、由外及里。首先，基于绘图方便，制定当时的人体表面解剖标准姿势，区分前、后、侧三个部分，即其偃人、伏人、侧人明堂;其次，偃人明堂[4]：分仰人头面、侧人耳颈、胸部、腹部、手三阴经、足阳明太阴经，依次排列，其中惟有侧人耳颈及仰人头面部的头部腧穴稍有变化，值得重视;伏人明堂：分头部、耳后、脊部、手少阳太阳经、足太阳经，依次排列;侧人明堂：分手阳明经、侧胁部、足少阳厥阴少阴经，依次排列。

　　3.《千金要方》制定的人体穴位表面解剖标准姿势

　　身体直立，两眼向前平视，下肢分开同肩宽，一足向前足长并内翻，足尖朝前，双上肢自然下垂于躯干两侧，手掌朝前。这与后世的《针灸大成》[5]以及《正常人体解剖学》[6]在下肢的姿势上明显不同。《针灸大成》系下肢分开，足尖朝外;《正常人体解剖学》系下肢并拢，足尖朝前。

　　4.其记载腧穴总数

　　《孙真人千金方·明堂三人图第一》末明确说明记载腧穴345个，但合计其腧穴分部目录却是361穴，经手工逐穴记数是349穴，其中肩髃、会阴、气冲三穴各重复一次，实际记载腧穴346个。肩髃分别归入手太阳小肠经九穴第九和侧人手阳明大肠经二十穴远近法第一中，会阴分别归入伏人脊第二行二十穴远近法第六和足少阴肾经十一穴第五中，气冲分别归入腹第三行十二穴远近法第九和足太阴脾经十二穴第十五中。其中肩髃归入手太阳小肠经，疑为错误，因为该经明言手太阳小肠经九穴第九，肩髃却是其排列的第十个腧穴。与《针灸学》[5] 比较，青灵、眉冲、厥阴俞、督俞、气海俞、关元俞、膏肓、风市、急脉、腰阳关、中枢、灵台、白环俞、会阳、乳中15穴尚未发现。

　　5.频次使用较高腧穴分析

　　频次≥6次的腧穴总计114穴，占32.95%，占总频次的65.44%，为当时常用腧穴。其中四肢部腧穴72个，占四肢部腧穴总数的47.68%，占总频次的43.85%;躯干部腧穴26个，占局部21.31%，占总频次的14.49%;头面颈部腧穴16个，占局部21.92%，占总频次的7.05%。可见四肢部腧穴在当时应用最为普遍，频次最高的前10个腧穴均在四肢部，频次较高的前30个腧穴中22穴在四肢部，相对于四肢部而言，头面颈部和躯干部腧穴应用的可能性仅为四肢部的45%。

　　6. 频次使用较少腧穴分析

　　频次≤2次的腧穴总计有141穴，占40.75%，占总频次的10.23%，为当时少用腧穴。其中四肢部腧穴46个，占四肢部腧穴总数的30.46%，占总频次的3.08%;躯干部腧穴60个，占局部49.18%，占总频次的4.03%;头面颈部腧穴35个，占局部47.95%，占总频次的3.13%。可见头面颈部和躯干部腧穴有近一半的腧穴较少应用,相对于四肢部腧穴而言，头面颈部和躯干部腧穴多用于局部疾病。

　　7.《千金要方》记载的腧穴归经特点

　　《孙真人千金方》对第二十九卷明堂三人图所记载的分布于四肢部的152个腧穴全部归入十二正经。与《针灸学》[3]比较，其中手经62穴同，10穴异，1穴缺;足经78穴同，3穴异， 2穴缺。其具体差异如下。

　　臑会归入手太阴肺经(现手少阳三焦经)

　　天宗、臑俞、肩外俞、肩中俞、曲垣归入手少阳三焦经(现手太阳小肠经)

　　肩髃归入手太阳小肠经，亦归入手阳明大肠经(现手阳明大肠经)

　　肩髎、秉风、肩井、天髎归入手阳明大肠经(现肩髎、天髎手少阳三焦经，秉风手太阳小肠经，肩井足少阳肝经)

　　手少阴心经缺青灵

　　气冲归入足太阴脾经(现足阳明胃经)

　　跗阳归入足少阳胆经(现足太阳膀胱经)

　　会阴归入足少阴肾经(现任脉)

　　足少阳胆经缺风市、足厥阴肝经缺急脉。

　　如上分析，四肢部腧穴归经的差异，主要是四肢与躯干结合部腧穴的归经不同，肘膝部及其以下腧穴的归经基本没有分歧，跗阳除外，其意义值得探讨。

【参考文献】
  　　1 孙思邈.孙真人千金方 [M]. 北京：人民卫生出版社，1996：514～607.

　　2 严善余.试论孙思邈针灸学术思想[J]. 中国针灸，2000，20(2)：121～122.

　　3 邱茂良.针灸学[M].上海：上海科技出版社，1985：212～273.

　　4 李照国，李 鼎.试论孙思邈的针灸学术思想[J]. 陕西中医学院学报，1999，22(1)：35～36.

　　5 杨继洲.针灸大成[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：1～2.

　　6 严振国.正常人体解剖学[M]. 上海：上海科技出版社，1995：3.