【摘要】  吴鞠通不仅是温病大家，还善于治疗杂病，尤其在治疗危重病方面胆大心细，积累了丰富的经验，值得后人研究继承。本文对《吴鞠通医案》治疗危重病医案进行研究，归纳出八点体会。一、敢用重剂;二、频服不断;三、道地药材;四、交替用药;五、内外合治;六、善用血肉有情之品;七、配合精神治疗;八、综合运用。

【关键词】  吴鞠通　危重病

吴鞠通是温病学大家，在吸收叶天士温病理论的基础上，创立三焦辨证的体系，为温病学发展作出杰出贡献。吴氏不仅善于治疗温病，还善于治疗杂症，是一位杰出的中医内科大家。吴氏在治疗危重病方面积累了丰富的经验，具有很高的借鉴价值和临床意义。本文将吴氏治疗危重病的经验归纳为以下八点：一、敢用重剂;二、频服不断;三、道地药材;四、交替用药;五内外合治;六、善用血肉有情之品;七、配合精神治疗;八、综合运用。下面分别具体论述(按：文中医案引文皆出自《吴鞠通医案》[1]，因引文太多，具体页码不注)。

　　敢用重剂 吴鞠通在治疗危重病的时候，所用药物的剂量有时达到令人瞠目结舌地步，患者却每因此转危为安。每一味药物都有规定的常用剂量。性味平淡的药物，多用一点，并无大碍。那些性味峻猛的药物，本来规定的剂量就很小，所以中医界有“辛不过钱”等说法，如果用多了，就会产生副作用，甚至出现生命危险。作为上工，需要知常达变，就是既要明白一般情况，也要知道在特殊情况下敢于突破常规。《内经》云“有故无殒，故无殒也”[2]也是这个道理。吴氏临床敢于使用大剂量的药物，并非哗众取宠，而是病情的确需要。一位蛊胀兼水肿的患者，“满腹青筋暴起如虫纹……六脉沉弦而细， 耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，……势太危急”。吴氏先煎鲤鱼汤让病人服用一昼夜，病情得到初步控制以后，用“《金匮》麻黄附子甘草汤”发汗治疗上半身之水肿。前医用麻黄八分、附子一钱， 吴氏用麻黄二两、熟附子一两六钱。在座的其他医生看到这个分量，“大哗曰：麻黄可如是用乎?”经过吴氏解释，病家才敢去买药，药铺却不敢卖，必须主人亲自去才敢卖出。如此使用重剂足见吴鞠通非常大胆，但有他的道理。他向大家解释说，在通常情况下，“人之畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳”，但是这个病是一个特例，不能按照常理用药。一方面重病必须用重剂，“此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗”。一方面服用得法，“汤虽多，但服一杯，或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉”!在服药的方法上是多备分服，足以预防大汗亡阳情况发生。此病人在吴氏的重剂治疗下，最终得以治愈。孙思邈说过做一个好医生需要“胆欲大而心欲细”，吴氏足以当之。

　　频服不断 吴鞠通在治疗危重病的时候，在服汤药方法上也不拘一日三服的常理，而是频服不断。缪希雍云：“汤者荡也，煎成清汁也，去大病用之。”[3]汤剂有吸收快，能很快到达峰值发挥作用的优点，所以一般用于危急大病，但是也有药效难以持久的缺点。治疗危重病使用汤剂，采用频服不断之法，既可以使迅速起效，也可以维持药效，这就是吴氏要求如此服药的道理。吴氏治疗一位蛊胀兼水肿危重病人，“用活鲤鱼大者一尾，得六斤不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。”服鲤鱼汤一昼夜，使病情迅速得到控制。

　　道地药材 治疗危重病，不仅需要辨证准确，对症用药，而且需要药物的质量可靠。如上所举蛊胀兼水肿病人，在使用大剂麻黄附子甘草汤发汗取效后，使用五苓散利尿治疗下部水肿，但是服用“十五天不效，病亦不增不减”。病家以为是药方不对，请求转方，吴氏心中明白这不是方子不对，“病之所以不效者，药不精良耳”。他让病家“去求好肉桂”。若仍系前所用之桂，明日他将不予立方。当病家“购得新鲜紫油边青花桂一枝”以后，吴氏曰：“得此桂必有小便……于是用五苓二两，加桂四钱，顶高辽参三钱，服之尽剂”，结果正如吴氏所言“其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半”。最后吴氏“用调理脾胃痊愈”。此则医案足以说明，治疗危重病，必须使用道地药材才能够力挽狂澜。

　　交替用药 一般来说，危重病的病机比较复杂，就算认证准确，有时也难以愈疾，还需要讲究用药之法。一位肝痈患者谢某，病势本来就很急迫，却又被庸医误治，以至于在吴鞠通接手的时候，这位患者“先因肝络瘀滞，以致血不归经，日久不治，由阴经损及阳气，自汗溺变痿弱，阳虚也，左脉洪数而芤，阴伤也。如是阴阳两伤之极，而瘀滞仍然未净，通络则虚急，补虚又络滞，两难措手”。这个患者因为肝痈导致吐血不止，吐血过多又导致阴血亏虚，因为长时间得不到有效治疗，阴损及阳，导致阴阳两虚，瘀血内停，虚实夹杂。如果单纯化瘀通络，残存之正气将立刻消亡;如果单纯补虚，又会加重瘀血的症状。经过综合考虑，吴氏“不得已用新绛一方，缓通其络，其补药则用阴阳两摄法，聊尽人力而已”。 在具体操作上，“上半日服此方完，下半日服前补方……每日间服一通一补方”。如此危重病，上午服用化瘀通络之方，下午服用阴阳并补之方，坚持治疗将近两个月后，居然逐渐转危为安。交替服药法，乃张仲景所创。《伤寒论》第29条经文云：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”[4]此症因为误治导致阴阳两虚，张仲景却不使用炙甘草汤一类阴阳并补的方剂治疗，而是采取先救阳后救阴的方法。吴鞠通深得仲圣心法，在治疗此类重病的时候，亦效法先圣，师其意而不师其方，交替用药，终获良效。

　　内外合治 中医治病，方法很多，不仅有内服药物之法，还有刀针之法。吴鞠通是一位内科大家，不擅长刀针手法，但是在遇到需要外科配合治疗的危重患者，他会请外科医生一起治疗，以提高疗效，迅速愈病。吴氏在治疗一位“中风挟痰之实症”的患者陶氏时候，用开肺法治疗，“服二十帖，诸病虽渐减，而无大效，左肢拘挛如故，舌虽消肿，而语言不清，脉兼结”。吴氏明白自己辨证以及方药无误，但是也认识到“此络中痰堵塞，皆误补致壅之故，非针不可。于是延郏七兄针之，舌上中泉穴一针，出紫黑血半茶碗，随后有物如蚯蚓，令伊芳子以手探出，即使针孔中拉出胶痰一条，如匀粉，长七八寸，左手支沟穴一针，透左关手背三阳之络，用小针十数针。以后用药日日见效” 。此案不仅体现了吴氏辨证之准，识证之明，医术之精，更见医德之高。他总是把解除患者的痛苦摆在第一位，而不是争功夺利之徒。

　　善用血肉有情之品 使用血肉有情之品治疗虚损性疾病，自《内经》之四乌贼骨一藘如丸始。此丸所用鲍鱼、雀卵，皆血肉有情之品，性味甘温，峻补肝肾，治疗血枯经闭。到了明代葛可久、缪仲淳等将此法推广，直到叶天士，此法在理论上才得以阐发。吴鞠通在继承叶天士基础上，更向前推进一步，用大队的血肉有情之品组方，其中每味药物所用药量以斤计，治疗极度亏损之患者，每每能够起死回生。吴氏所使用的血肉有情之品中龟版、鳖甲、猪脊髓、鸡子黄、 阿胶药性偏咸寒;燕窝药性甘平;乌骨鸡、大公鸡、鲍鱼、 海参、羊腰子偏咸温;鹿茸、鹿角胶、桑螵蛸偏温热。对于阴虚患者，用咸寒和偏咸温的组方，如大、小定风珠、专翕大生膏;对于阳虚患者，选用偏咸温和温热的药物组方，如通补奇经丸;对于阴阳两虚的患者咸寒、咸温、温热皆用，如天根月窟膏。吴鞠通治疗极度虚损的危重疾病，如噎膈、癫狂、殒胎、产后虚厥等，或者直接选用上列各方，或者在收功阶段使用，每起危症。

　　配合精神治疗 经云“治病必求其本”，对于因为情志因素导致的危重病，仅仅使用草药难于起效，还需要配合精神疗法，常言“心病还需心药治”就是这个道理。吴鞠通在治疗这类疾病的时候，在药物治疗的同时，配合精神治疗，通过说服教育，铲除患者心魔，即致病之本。如一位单腹胀患者郭氏，因丈夫客死异地，自己悲痛太过，终日哭泣不休，万念俱灰，不思饮食，因此得病。当时患者“六脉弦，无胃气，气喘不能食，唇口刮白，面色淡黄，身体羸瘦。”“单腹胀，死症也;脉无胃气，死脉也”，死症加上死脉，非常凶险。吴鞠通认为此病必须结合精神治疗，“开其愚蒙，使情志畅遂，方可冀见效于万一”。郭氏之所以“痛心疾首十倍于常人”，是因为担心“夫死不可复生，所遗二子，恐难成立”。于是吴氏针对郭氏的心结展开心理开导，他说：“汝子之父已死，汝子已失其荫;汝再死，汝子其不更无所赖乎?……汝此刻欲尽妇人之道，必体亡夫之心，尽教子之职，汝必不可死也。不可死，且不可病，必得开怀畅遂而后可愈……”听了吴鞠通的开导，郭氏恍然大悟，大笑起来说道：“自此以后，吾不惟不哭，并不敢忧思，一味以喜乐从事，但求其得生以育吾儿而已。”正是得力于吴氏的恰当的精神开导，使郭氏化悲痛为求生的动力，所以服用汤药“十数剂而收全功”。吴鞠通结合精神疗法治愈危重病的经典医案还有不少，如因为功名不遂而发狂七年，需要用铁索镣铐手足的鲍某，不仅完全治愈，而且后来还考中科举了。

　　综合运用各法 吴氏根据病情需要，还常常将以上诸法配合起来运用。吴氏在治疗自己女儿的时候，综合采用重剂、频服、血肉之品等多种方法。他的女儿刚满两岁，还在吃奶期间，得了痘症，等到他回到家已经半个月了。正气旺盛的小儿，得了痘症，可以及时绽发，及时上浆，痘形饱满，浆液充足浓厚，全身均匀排布，此为顺症，相反则为逆症。吴鞠通的女儿所出之痘“鼓立者半，顶陷者半，根抱者半，散者半，毫无浆汁。”顶陷无浆为逆症恶候，气血不足使然，必须用温补之法治疗。徐大椿《医学源流论·痘科论》云：“若冬春之际，气为寒束，则不起发;发而精血不充，则无浆。浆而精血不继，即不靥。则温散提托补养之法，缺一不可。”[5]此症本来是一个姓谢的医生调治，虽然谢姓医生知道用温补之法，但是只用常规药量，所以治疗七八天也不见起色，也不见恶化，属于病重药轻也。小儿痘症本系危症，何况逆症已经迁延半月，每拖一天就会增加一分危险，必须速战速决。基于如此千钧一发之危险形势，吴鞠通采取“仍用其方，照方制二十贴，加燕窝十二两，大公鸡一只九斤重，紫河车一具，并药共十余斤，先分九锅煎，去渣后，复并一锅煎，自早至暮，不敢草率，成浓膏得二碗许。令乃母饮半茶杯，小人饮半酒杯。”用前医温补原方二十贴，又加上温补之力颇大的九斤重大公鸡、燕窝、紫河车等血肉有情之品，可以想象这两碗药膏温补之力是多么巨大。孩子他妈虽然回奶已经数日，喝下半茶杯药膏，到二鼓的时候乳房因为乳汁充盈而鼓胀起来。吴鞠通马上让孩子妈用奶水喂孩子，就是要用奶水滋补之力帮助上浆。小孩痛饮一饱之后，“漏下三鼓，清浆如露矣”。为了让药力持续，“未至四鼓，又令母女服药如前”。以后痘浆逐渐变浓，逆症逐渐转顺，到了五鼓，所出之痘和及时出现的顺症之痘一样。通过重剂、频服，以及加用血肉有情之品，吴女终于化险为夷。第二天谢姓医过来，看到痘已转顺，非常吃惊，当看到药方以及药渣以后，不得不叹服曰：“余实不能。”正是一般医生的不能，方显示吴鞠通的才能。

　　由此可见，中医不仅能够治疗一般病症，而且能够治疗危重病。如果我们能够像吴鞠通等先贤那样，深究经典之奥，博采众家之长，那么在面对危重病的时候，也能够像他们那样临危不乱，游刃有余。

【参考文献】
  　　1 清·吴鞠通.吴鞠通医案[M].上海：上海科学技术出版社，1962.

　　2 唐·王 冰.黄帝内经素问[M].上海：商务印书馆，1954：446.

　　3 明·缪希雍.先醒斋医学广笔记[M].北京：中国中医药出版社，1998：207.

　　4 汉·张 机.伤寒论[M].上海：上海人民出版社，1976：9.

　　5 清·徐大椿.徐灵胎医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：152.