【摘要】  从四家论郁证的学术主张可以发现，刘完素认为郁热互生，两者可互为诱因，因此对于郁证的具体治疗，也多结合火热病的证治而提出，同时又根据“郁”的部位在表、在里或表里同病而有所不同;张从正治病重视心理因素，多以情解郁，通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病;李杲重脾土，认为脾气壅滞是郁证的产生关键，故从脾治郁，所创立的“升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色;朱丹溪始创“六郁”，其代表方越鞠丸乃治郁证之首推方剂，寓意深刻。这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治，都有重要的指导意义。

【关键词】  郁证 金元四大家 刘完素 张从正 李 杲 朱丹溪 论治特色

金元时期，各家纷起，学术争鸣，《四库全书提要》言：“医之门户，分于金元。”其中最具深远影响的是刘完素、张从正、李杲和朱震享四大医家。然四大家之学说，各树一帜，若就某一病证综合分析四大家的理论特色与临证经验，将达到汇其偏而得之全，更好地指导理论研究与临床处方之目的。故本文探讨金元四大家对于郁证的论治特色。

　　郁证的定义

　　郁，乃滞而不通之意。郁证，指的是由于气血津液结滞不通，迟留不畅所导致的各种病证。这种认识源于对《内经》中阴阳、气血运动观的发挥。《素问·六元正纪大论》篇将郁证以五行分而论之，称作“五郁”，但此种分型偏于机械，实乃五脏气机郁滞所致的各类病证。故金元四大家论郁多秉承其深意而不拘泥于分型，意于宣通而治法各异。至朱丹溪始作“六郁”，分气、血、火、痰、湿、食诸郁，与临床结合紧密而应用广泛。因郁证主要是从病机角度来阐释病名，故临床表现变化多端，仅考刘完素之《素问玄机原病式》就多达二十余种，如“腠理闭密，阳气郁结，怫热而作，热燥于筋”之转筋、“火气热甚则郁结，坚硬如果中核”之结核、“阳热怫郁，干于足阳明，而上热甚”之鼻衄等。

　　刘完素之郁热互生

　　刘河间的医学思想主要是“火热论”，对于郁证的阐解也与“火热”理论关系密切。一方面，火热怫郁是郁证的主要成因。刘氏的郁证理论多着眼于阳气的流通及其对阴液的宣发作用。例如对于“阳厥”证的理解，《素问玄机原病式》言：“阳气极甚而阴气极衰，则阳气怫郁，阴阳偏倾而不能宣行，则阳气蓄聚于内，而不能营运于四肢，则手足厥冷，谓之阳厥。”另一方面，“郁”可化火或促使六气化火。例如寒与火热不相及，然寒可化火，《素问玄机原病式》言：“盖寒伤皮毛，则腠理闭塞，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”

　　对于郁证的治疗，刘氏也多结合火热病的证治而提出，根据“郁”的部位在表、在里或表里同病而有所不同。怫热郁结于体表，燥而无汗，刘氏认为：“以其本热，故得寒则散。”多用辛凉甘寒之品发表，如石膏、滑石、甘草、葱、豆豉等。趁热服之，借其热力而使玄府郁结得通，而怫热无由再作。有时腠理闭密，也可用辛甘热之品强开郁结，使经络开通，气血宣行。如治耳聋一证，刘氏先以干蝎、生姜、附子、醇酒之类，开发玄府，令耳中郁滞通泄，其后再用它法调理。但以热治热之开郁法仅作治标之用，不可过用，宜中病即止。对于表里郁结者，或先投辛甘热药开冲郁结，使郁热稍退，再改用寒药治其根本，或从一开始即寒热并用，以辛甘热药开郁，寒药散热。当避免单纯使用寒药使得腠理郁闭，反而影响郁积的发泄。郁结在里则主要以寒凉之品治之，亦可间或投以辛热之品调之。例如燥热郁结肠道，刘氏多用大承气汤以开郁泄热，疏达气机，并为防止寒热格拒出现的药不能进，巧妙采用寒药热服而取效。反而言之，刘氏对火热病的治疗也不是一味的阳强治阳，而是以开通散结治热为主法，并不一味以寒治热。在刘氏的很多治法中均有使用少量热药以开郁结，也是基于郁热互生这个道理。

　　张从正之七情解郁

　　张从正乃“攻邪派”的代表，除善用汗吐下三法之外，还非常重视七情因素对疾病的影响。张从正认为，七情交战于人体，导致气机紊乱，可变生多种病证。他在《卷三·九气感疾更相为治衍二十六》中言：“气，本一也，因所触而为九。”并列出七情所致病证六十余种。同时，医者也可运用七情相胜的原理来治疗疾病：“故悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之;喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思，以污辱欺罔之言触之;思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人视听。”在他对于郁证的治疗中也充分地运用这些理论。例如在他的著作《儒门事亲》中就记载着这样一个故事：金元时期，项关之妻因爱子病故，悲伤过度，饮食不进，整日抑郁寡欢，故请张从正前来诊治。一番诊查以后，张从正认为，此乃心病，唯有喜气可解其郁，故三次前去逗其开心，夫人的心情因此好转，饮食也逐渐正常，再过一段时间，就完全好了。由此可知，张从正多以情解郁，通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病。

　　李杲之从脾胃论郁

　　李杲论郁，重在脾土。《素问·阴阳应象大论》言：“五脏皆得胃气乃能通利。”说明人体脏腑之气的升降、交通、相济为用，全赖脾胃居中的斡旋作用。因此，李杲认为：“外伤风寒者，故其气壅盛而有余，内伤饮食劳役者，其口鼻中皆气短促，不足以息。”(《内外科伤辨惑论·辨气少气盛》)郁证无论虚实，皆与脾胃密切相关，治郁之关键在于调节脾胃功能，恢复气机升降，并创立以补中益气汤和调中益气汤为代表的解郁诸方。其中，前者所针对的是脾胃虚弱，气机下陷而形成的内郁之患;后者则在前者的基础上，加强调中醒脾，行气解郁的功能。由此推断，李杲所言之郁证，其临床表现除有各种气血郁滞的表现外，一般都伴有脾胃功能低下或紊乱的症状，如脘腹胀满、泄泻、便秘等。

　　从治法看，李杲所创立的“升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色。《素问·六元正纪大论》言：“火郁发之。”发，乃发越、升散之义，却非独指从汗而解。李杲承其深意而善用风药以升阳散火。风药，其性轻扬，既能引脾胃清气出坤土，又可鼓荡少阳春生之气，如此清气升腾，气运有序，则诸郁自解。因此，李杲之“升阳散火”法不单局限于火郁证的治疗，也可通治一切之郁。选药上，李杲分经论治，根据各经郁滞的不同特点配以不同的归经药，归纳起来，其用药规律大致如下：太阳经，羌活、藁本;阳明经，白芷、 升麻、葛根;少阳经：柴胡、青皮;太阴经，白芷、升麻;厥阴经，青皮、柴胡;少阴经，独活、防己。后朱丹溪在其基础上总结得出：“火郁可发，当看何经。”

　　朱震亨之六郁学说

　　《内经》之“五郁”学说，其实质是五脏气机郁滞所致的各类病证，理论系统完备但临床的实用性不强。因此，朱震享结合自己的临床实践，创立气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁的六郁学说，其基本病理为气血怫郁。六郁之中，气郁为先，而后诸郁遂成。何梦瑶言：“丹溪(震亨)分六郁，……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”人以气和为本，气和则病无由生。若喜怒无常，忧思过度，或饮食失节，寒温不适等因素，均可引起气机郁滞。气滞则血行不畅，或郁久化火，或脾运失司，聚湿生痰，或食滞不化，遂发血、火、湿、痰、食诸郁。故病虽言六郁，但都需理气为先。

　　朱震亨之越鞠丸是治疗郁证的首推方剂。吴鹤皋释其方名言：“越鞠者，发越鞠郁之谓也。”“鞠” 即郁也，因本方能发越郁结之气，故名“越鞠”。方中香附为君以开气郁，苍术以除湿郁，川芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。五郁既解，则痰自无由生，故药虽五味，却解六郁。所谓“得古人之意而不泥古人之方”，越鞠丸组方之深意有二：其一，治郁重在调中焦而升降气机。方中苍术、川芎主升;香附、山栀主降;神曲和中。升降相配,使上下得以贯通而解气郁。其二，可根据六郁的偏重，选择对应君药，并随症加减。若气郁重者，君用香附，加木香、枳壳以行气;若血郁重者，君用川芎，加桃仁、红花以活血;若湿郁重者，君用苍术，加茯苓、泽泻以利湿;若痰郁重者，加陈皮、半夏、胆南星以祛痰;若食郁重者，君用神曲，加麦芽、山楂以消食;若火郁重者，君用栀子，加黄芩、黄连以清热。但须注意，本方所治诸郁皆属实证，若属于虚证或虚实夹杂者，都不宜使用。

　　从以上四家论郁证的学术主张可以发现，刘完素认为郁热相关，可互为诱因，故治疗郁证或热证时应兼顾彼此;张从正治病重视心理因素，治郁证多以情解之;李杲重脾土，主张脾气壅滞是郁证的产生关键，故从脾治郁，选药上多用风药;朱震亨始创“六郁”，其代表方越鞠丸乃治郁证之首推方剂。这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治，都有重要的指导意义。

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