伏邪痹病的创建及临床经验

安阳职业技术学院二级教授 韦绪性

全国名老中医、博士研究生导师

                                                          

一、伏邪痹病的概念

《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，为历代医家论痹、治痹的理论渊源，然而，对痹病病机的探究却见仁见智。根据痹病反复发作、顽固难愈、证型较多、证多兼夹、正虚邪实、且互为因果等特点，认为其病因绝非仅为发病初期之“风寒湿三气杂至”一言可概之，且病机颇为错综复杂，因此，提出了“伏邪痹病”之说。所谓伏邪，顾名思义，“伏”是隐藏、潜伏；“邪”是随气候变异所感伤。清代刘吉人《伏邪新书》明确提出了伏邪概念：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。并认为“内有伏邪为病者，十居六七，其本脏自生之病，不兼内伏六淫，十仅三四”。由此推论，痹病逾时而发，或反复发作者，符合伏邪致病特点之一，故可谓之“伏邪痹病”。对此，《素问·痹论》早已明言：“亦各以其时，重感于风寒湿之气也”。重感绝非首次感邪，只是邪伏于里，“留而未发”之故。

二、病机析要

感受外邪，“风寒湿三气杂至”仅是痹病发生的外在条件，风寒湿热等邪气痹阻筋脉、骨节、肌肉，致使营卫行涩，经脉不通，筋爪失荣，骨节失养，而发生疼痛、肿胀、酸楚麻木，或肢体活动不灵。而先天禀赋不足、产后体虚、年老虚损、过度劳累等因素，在痹病的发病中起着重要的作用。《伏邪新书》有“其本脏自生之病，不兼内伏六淫”之说，临床所见类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者有明显的家族倾向，即说明先天禀赋不足，“其本脏自生之病”是主要病因，而风寒湿三气只是发病或加重病情的诱因而已。若反复感邪，屡发不愈，则正愈虚邪愈恋，而成为顽痹痼疾。久痹不愈，则邪易伤及脏腑气血阴阳。由于肾内寓元阴元阳，藏精生髓，主骨；肝藏血主筋，统司筋骨关节，且肝肾精血互生，肝血的化生有赖于肾的气化，故痹病脏腑之虚的重点在于肝肾，而以肾气亏虚为主。

纵览历代医家治痹用药之道，多以祛邪通络为原则，然伏邪痹病绝非祛邪诸法所能根治。究其病机，除了应重视传统的久痛多瘀，久病入络之说外，尤其应重视下列“三必”因素。一是久痹湿必伏，由于湿性重着粘腻，故临证治痹，风邪可祛，寒邪能散，热邪易清，而湿邪难除，湿聚成痰更易衍为痼疾；二为久痹肾必伤，使其精气亏虚，骨节失养而不用，关节也易成为留邪之所，而五脏之虚，唯元气难补；三是风药必伤阴（血），用麻黄、羌活、独活之类风药治疗痹病，虽可缓一时之痛，但因其辛温燥烈，久用势必耗伤阴血，阴血愈虚，邪气愈恋，深入筋骨，而痹难愈。因此，治疗久痹习以温肾散寒，搜风祛湿，宣痹通络为法，并认为治疗伏邪痹病的捷途重在因势利导，疏达外透，应依据取太阳为少阴出路之说，即使太阳证不显，亦应在扶正的基础上，加桂枝等以疏达太阳经脉，使邪外透。同时，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭。”

三、临床经验

临床以蠲痹笑痛方为治疗伏邪痹病的主方，方由《太平惠民和剂局方》之小活络丹化裁而成：制附子20g，桂枝15g，制川乌12g，制马钱子0.8g，土白术15g，苍术15g，制天南星12g，蜈蚣2条，当归15g，醋乳香12g，醋没药12g，鸡血藤30g，炙甘草25g。用文火先煎制川乌、制附子1小时后，再纳入余药同煎30分钟，第二遍煎20分钟，共取药液500毫升。每天分3次凉服。制马钱子研末分3次冲服，连服7天后停用。临床用川乌、附子治疗痹病，不可盲目强调久煎。用其逐寒止痛时，煎煮时间不宜过长，宜将其捣为细末，开水煎煮30分钟，尝无麻味即可；俟疼痛缓解，用其温补阳气时，方可用文火久煎1小时以上。本方为治疗伏邪痹病肾虚寒凝，湿瘀阻络证之通用方。临床以肌肉关节疼痛反复发作，痛处固定不移，关节屈伸不利，得热痛减，遇寒痛甚，或肢体酸楚疼痛、沉重、肿胀，举动无力，便溏，或关节肿大僵硬，皮肤瘀斑，舌质黯淡有瘀斑瘀点，舌苔白腻，脉沉缓或沉弦紧等为特征。多见于西医学之风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎，肌纤维炎，强直性脊柱炎，增生性骨关节炎等。

小活络丹原方为治疗风寒湿痹，肢体疼痛，麻木拘挛之专方，功擅温经活络，搜风除湿，祛痰逐瘀。方中川乌温经活络，祛风除湿，散寒止痛；天南星燥湿活络，以祛经络之痰，消肿散结，并能祛风，尤善止骨痛；乳香与没药善行走窜，功擅舒筋活络，化瘀止痛，其中乳香辛温香润，以行气活血为主；没药苦涩，功擅活血散瘀，以化瘀消肿为要，二药相配，气血同治，取效尤捷；地龙通经活络，引诸药直达病所。

然原方温肾散寒，宣痹通络之力尚属不足，更乏健脾祛湿之味，况且寒邪深伏，亦需投温热重剂方能取效。故加制附子、桂枝，以增强温肾散寒之力。其中附子味辛大热，具纯阳之性，功专助阳气，能大补命门真火，逐风寒湿邪，止痛之力强。其既能上助心阳，下补肾命，又能内温脾土，外固卫阳，即所谓“开辟群阴，迎阳归舍”，“果有真寒，无所不治”。附子长于温肾扶阳，乌头偏于逐寒开痹，二药合用，散寒袪湿功倍，除痹止痛效灵。桂枝气薄力缓，长于解肌发表，温散表寒，宣阳气于卫分，以疏达太阳经脉，透伏邪外出。由于湿为粘滞之阴邪，湿盛则阳微，非辛温透达之剂不能破其滞结，故用苍术、白术与桂枝、附子相配，使湿得温而化。苍术、白术皆味苦性温，均有燥湿与健脾之功，而有偏运偏补之别。苍术走而不守，偏于运脾燥湿，白术守而不走，擅长补脾化湿，二药同用，补运相兼，一补不足，一泻有余，相辅相成。马钱子苦寒有毒，善疏筋骨间风湿，且止痛之力强。蜈蚣搜剔透骨，化瘀通络，其与马钱子相配，尚可预防马钱子所致全身肌肉抽搐之毒副作用。鸡血藤养血活血，长于通络舒筋，其与当归相伍，寓有“治风先治血，血行风自灭”之义。重用炙甘草取其补中益气，缓急止痛之功，又为预防乌、附及马钱子毒副作用必用之品。如此组方，标本兼治，相辅相成，俾正气复则邪自去，邪气去则正自复，经络气血宣通而痹痛自愈。

 

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四、验案举隅

李某，女，39岁，农民，2013年11月20日就诊。　

主诉：自述患类风湿性关节炎3年余。

现病史：双手腕、指关节肿痛，双膝关、踝关节疼痛，晨僵明显，影响肢体活动。用泼尼松等药治疗近3个月（用量不详），关节肿痛有所减轻，但药物减量即复发。肿痛之关节皮色如常，遇寒疼痛加剧，得温则痛缓，畏寒肢冷，神疲倦怠，脘闷纳差，面胖而光亮，二便调。血沉：56mm/h，类风湿因子阳性，C反应蛋白＞18mg/L。舌质淡黯，苔白腻微黄，脉沉细滑。诊断：伏邪痹病。证属脾肾阳虚，邪伏脉络，瘀血痹阻。治以温补脾肾，宣痹通络之法，方拟蠲痹笑痛方加减。

处方：制附子20g，桂枝15g，知母12g，制川乌12g，制马钱子0.8g，土白术15g，苍术15g，制天南星12g，炒露蜂房12g，蜈蚣2条，当归15g，乳香12g，没药12g，鸡血藤30g，炙甘草25g。7剂，日一剂，水煎服。先用文火煎制川乌、制附子1小时后，再纳入余药同煎30分钟，第二遍煎20分钟，共取药液500毫升。每天分3次凉服。制马钱子研末分3次冲服，连服7天后停用。 

二诊：服药后关节疼痛减轻，晨僵有所好转，精神状态改善，舌、脉象同前。效不更方，继予蠲痹笑痛方，唯停用马钱子。

三诊：服药7剂，指、腕、踝关节疼痛大减，肿胀渐消，晨僵已不明显。舌质淡略黯，苔薄白腻，脉沉细。上方制附子减至15g，桂枝减至12g，炙甘草减至20g。

四诊：上方继服7剂，患者关节肿痛消退，活动已基本正常，血沉16mm/h，C反应蛋白、类风湿因子均恢复正常。因已临近春节，患者不愿再服汤药，嘱其注意生活调摄，避受风寒，适当服用当归生姜羊肉汤，并配服尪痹冲剂，以善其后。

按：本例患痹病逾时3载，关节肿痛，皮色如常，遇寒痛剧，得温痛缓与畏寒肢冷、神疲倦怠、脘闷纳差等症并见，显系脾肾阳虚，骨节失养，伏邪留于关节，复感受外邪，内外相合，痹阻气血而肿痛。脾肾阳虚为本，伏邪与瘀血互结为标。其面胖而光亮，苔白腻而微黄，脉沉细而滑，应属长期运用糖皮质激素所致酷似“湿热”之副作用，非病机之主流。因其证虚实夹杂，寒热互见，用疏风、散寒、燥湿等常法治之则难以奏效，予蠲痹笑痛方一则温补脾肾以固本，一则蠲痹通络以治标。其中桂枝以疏达太阳经脉，使邪外透。所加之炒露蜂房体轻窜散，可内可外，不仅取其益肾温阳之功，且长于宣痹止痛；加知母以清热通络，兼制乌、附诸药之温燥。患者久病缠绵，故坚持守方守法治疗，而收全功。

 

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咨询电话：010-64326618；出诊专家：刘长信、刘红、刘文立、蔡巍、孙瑶等。

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中华中医药学会疼痛学分会名誉主委、北京中医药大学东直门医院刘长信主任医师以中医经典理论和现代疼痛治疗模式为基础，探索出的一条更适合继承和发扬中医特色，更适应中国国情的疼痛诊疗模式。该模式的核心理念是：以病人为中心、以中医的整体观念辨证论治和“治未病”思想为指导，以追求损伤最小、疗效最好、最经济为目的，首选传统中医综合疗法，结合现代西医学理论和技术，针对不同疼痛患者采用个体化治疗方案。该方案对对久治不愈的背肌筋膜炎、背部顽固性疼痛、腰椎椎管狭窄、膝关节疼痛、颈腰椎疼痛有确切的疗效。